化脓性骨髓炎的病因(急性化脓性骨髓炎)

一、关于急性化脓性骨髓炎的治疗叙述,正确的是

【答案】：A

A选项正确。B选项"多量输血"错，一次失血在500ml以内可代偿；一次失血500～800ml输等渗盐水或平衡液，同时应输血浆增量剂或全血；一次失血超过1000ml应及时输血。C选项"少量多种有效抗生素"错，应早期联合应用大剂量有效抗生素。D选项"无全身症状时不必切开排脓"错，应尽早引流脓液，减少毒血症状，等到有全身症状时再切开排脓为时太晚。E选项，抗生素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。

二、急性化脓性骨髓炎诊疗技术

急性化脓性骨髓炎是由金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌等引起的骨组织(骨髓、骨和骨膜)的急性化脓性炎症。本病多见于10岁以下儿童，好发于四肢长骨的干骺端，尤以胫骨上端与股骨下端最多，肱骨、桡骨也有发生。由于抗生素的广泛应用，使该病的治愈率大大提高，但也有部分患者由于诊断治疗不及时或细菌对抗生素耐药而变成慢性骨髓炎，形成窦道，经久不愈，甚至造成严重残废。

病因病机

热毒注骨：患疔毒疮疖或麻疹、伤寒等病后，余毒未尽，热毒深蕴于内，伏结入骨成痈；或饮食劳伤，七情郁乱，火毒内生，流注入骨壅结化热，腐骨化脓，遂成本病。

损伤感染：开放性损伤，邪毒从创口侵入，深达于骨，阻滞经络，气血瘀滞，久而化热，热盛肉腐，附骨成痈。局部闭合性损伤，如跌打闪挫等，气血凝滞，壅塞经络，积瘀成痈，借伤成毒。

正气虚弱：全身正气虚弱，外邪入侵，邪毒蕴结于内，不能外散反而深窜入骨，筋骨局部抵抗力不足，则邪毒留聚，繁衍为害。这是发病的内在因素。

总之，热毒是骨髓炎的致病因素，正虚是骨髓炎的发病基础，损伤是骨髓炎的常见诱因。

临床表现

初期：起病急，感染中毒症状明显，全身高热，食欲减退，发冷寒战，体温高达39～40℃，烦躁，脉洪数，舌质红，苔黄腻。重者可出现感染性休克和昏迷。患肢剧痛，1～2日内即不能活动，压痛，肿胀局限在骨端。

成脓期：约在起病3～4天后，患部持续性剧烈疼痛，不敢活动，继而肢体有环形脓肿形成，皮温增高发红。约持续一周左右，剧痛可骤然减轻(此乃骨膜下脓肿破裂之征)。但局部压痛加剧，穿刺可抽出脓液。

窦道形成期：由骨膜下脓肿溃破至软组织，形成深部脓肿；约为3～4周后，由深部脓肿至皮肤破溃形成窦道。身热及肢痛逐渐缓解，出现神疲乏力、面色苍白、舌淡苔少、脉象细数等。

治疗

急性化脓性骨髓炎早期有严重的感染中毒症状，如不及时地正确的治疗，可以危及生命，或者演变成慢性骨髓炎，形成窦道，经久不愈。治疗成功的关键在于早期控制感染和开窗减压引流，防止骨质广泛破坏和死骨形成。同时强调局部与整体并重，内治与外治兼顾，中医与西医结合的综合治疗原则。

「消、托、补」三法治疗

1、初期脓未形成热毒炽盛者，以消法为主。

治法：清热解毒，活血通瘀，佐以化湿。方药：五味消毒饮，药用金银花20克，野菊花15克，蒲公英15克，紫花地丁15克，紫背天葵子15克；或黄连解毒汤合仙方活命饮，药用黄连9克，黄芩6克，黄柏6克，栀子9克，白芷3克，贝母6克，防风6克，赤芍6克，归尾6克，甘草节6克，皂角刺(炒)6克，炙穿山甲6克，天花粉6克，乳香6克，没药6克，金银花9克，陈皮9克。有外伤瘀血者加桃仁6克，红花6克；神昏谵语者加水牛角、生地黄、紫雪丹、牛黄。

2、脓成未溃者，以托法为主。

治法：托里透脓。方药：托里消毒散，药用人参3克，川芎3克，白芍3克，生黄芪3克，当归3克，白术3克，茯苓3克，金银花3克，白芷1.5克，甘草1.5克，皂角刺1.5克，桔梗1.5克。制成散剂冲服，或按病情酌定剂量水煎服。

3、脓已溃且体质虚弱者，应以补法为主。

治法：补益气血。方药：八珍汤，药用党参10克，白术10克，茯苓10克，炙甘草5克，川芎6克，当归10克，熟地黄10克，白芍10克；或十全大补汤，药用党参10克，白术12克，茯苓12克，当归10克，川芎6克，熟地黄12克，白芍12克，黄芪10克，炙甘草5克，肉桂(焗冲服)0.6克。

4、急性期未成脓者，可选用金黄散、双柏散，水调外敷，每天换药一次。

抗生素的应用

正确的运用抗生素是控制病情发展的重要环节，一旦诊断确立，应采用及时、足量、联合用药的原则，一般选用广谱抗生素如青霉素、庆大霉素、红霉素、氯霉素、白霉素等药物。选用两种或两种以上药物联用，静脉给药，或根据血液细菌培养和细菌对抗生素的敏感程度，以及临床使用后疗效来调整抗生素。抗生素要持续用到体温正常后4周左右。

手术疗法

切开引流是常用而有效的治疗方法，手术目的是达到减压引流，排除脓液，减少毒素吸收，可减少发生败血症的机会，同时可减少骨质破坏。手术宜早，不宜等待观望。如用大剂抗生素2～3日左右，体温不下降，中毒症状不减轻，反而有加重趋势者，应争取早期手术。手术是将病变部位暴露后，切开骨膜，然后在病变骨质上穿孔，或用骨凿开窗，使骨髓腔的脓液充分引流。用生理盐水冲洗伤口，可置入抗生素，皮肤皮下全层缝合，伤口内放置橡皮或盐纱引流条，24小时取出。也可在髓腔内放置塑料管，滴入抗生素，进行灌注疗法。在进行灌注疗法时，应经常检查塑料管是否畅通，尤其是引流塑料管易阻塞，造成引流不畅，加重伤口肿胀。

三、急性化脓性骨髓炎的手术治疗

按一般骨科手术前常规处理，但应注意：

1、详细检查并详阅X线片，明确死骨及死腔位置，确定手术切口途径等。

2、术前2～7d开始应用抗生素，用药前应作窦道分泌物细菌培养及抗生素敏感度测定。

3、创伤所致的骨髓炎，手术前应预防破伤风。

4、必要时准备输血。 1、病灶清除术为治疗慢性骨髓炎的基本方法。

（1）切口长度应以能完全显露死骨及感染骨为度。注意切勿损伤主要神经及血管。

（2）骨膜切开及剥离范围应按病骨及死骨大小和多少而定，不可剥离过多。

（3）彻底切除坏死组织、肉芽组织、窦道及瘢痕组织，摘除所有死骨，引流不畅的死腔应予打开，但不可过多切除正常骨质。

（4）如手术未遗留较大或较深的死腔，软组织条件好，可行一期缝合，并在髓腔内上下各放一根有侧孔的塑料管，分别作为冲洗和负压吸引用，术后用生理盐水或抗生素溶液冲洗7～10d，先后拔除冲洗管和引流管。如清除后有较大或较深的死腔遗留或软组织无法修补者，尚应同时进行消灭死腔或修复创面的手术，才能收到较好的效果。

2、肌瓣或肌皮瓣填塞术

适用于病灶清除后残留较大死腔者。应尽量选择邻近肌肉，但应避免采用肢体的主要屈伸肌，所用肌瓣不应过长，张力不宜过大。邻近无肌瓣可取时，可行吻合血管的游离肌瓣或肌皮瓣移植。

3、松质骨填塞术

在彻底清除病灶后，用髂骨片或其他松质骨填充死腔。此法易招致感染而失败，须慎重采用。一般多使用于局限性骨脓肿病灶清除后，或在病灶清除后局部骨质缺损多不植骨难以支持体重时。

4、含抗生素骨水泥充填术

清除病灶后将含抗生素的骨水泥珠充填，水泥珠可逐个拔出，也可在数月后一并取出后再进行植骨。

5、病骨切除术

身体某些部位（如腓骨中上部、髂骨翼、肋骨、尺骨远端等）的慢性骨髓炎，可将病变部分完全切除。

6、截肢术

创面经久不愈，肢体产生严重畸形、已发生癌变、肢体功能已大部丧失者可考虑作截肢术。

四、急性化脓性骨髓炎简介

目录 1拼音 2概述 3疾病分类 4急性化脓性骨髓炎的病因 4.1血源性 4.2外伤性 4.3骨骼附近软组织感染扩散 4.4骨髓炎的发生条件 5急性化脓性骨髓炎的病理改变 6急性化脓性骨髓炎的临床表现 7急性化脓性骨髓炎的诊断 7.1诊断要点 7.2病史 7.3体检 7.4局部骨膜下穿刺抽液（脓）检查及X线检查 7.5辅助检查 7.6需要与急性化脓性骨髓炎鉴别的疾病 8急性化脓性骨髓炎的治疗方案 8.1全身支持及对症治疗 8.2急性期的治疗 8.3制动 8.4手术治疗 9急性化脓性骨髓炎的预防 10参考资料附： 1治疗急性化脓性骨髓炎的中成药 1拼音

jí xìng huà nóng xìng gǔ suǐ yán

2概述

急性化脓性骨髓炎病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占80～90%），其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。一般进入骨骼途径有三：1、血源性：化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。2、外伤性系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。3、骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。

3疾病分类

骨与创伤科

4急性化脓性骨髓炎的病因

创伤史及身体其他部位感染。

病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占80～90%），其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。一般进入骨骼途径有三：

4.1血源性

化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。

4.2外伤性

外伤性系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。

4.3骨骼附近软组织感染扩散

骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。

4.4骨髓炎的发生条件

骨髓炎的发生必须具备二个条件，即外在因素和内在因素同时存在。高度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过程。在正常人的血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的抵抗力等条件决定。从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌如葡萄球菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞，使局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。

5急性化脓性骨髓炎的病理改变

在正常人的血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的抵抗力等条件决定。从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌如葡萄球菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞，使局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。

6急性化脓性骨髓炎的临床表现

皮肤发红、肿胀、压痛、关节功能受限。

7急性化脓性骨髓炎的诊断 7.1诊断要点

1．好发于儿童，以胫骨上段和股骨下段最多见[1]。血源性骨髓炎常突然发病，寒战、高热，有明显的毒血症症状，重者出现昏迷和感染性休克[1]。

2．早期骨端有疼痛、发热及压痛，数天后骨膜下脓肿形成，肿胀及疼痛加剧[1]。脓肿破人软组织后疼痛减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显，有波动感。脓肿破溃可形成窦道[1]。

3．白细胞总数及中性粒细胞增高，血沉和CRP增快；早期血培养常为阳性[1]。分层穿刺对早期诊断及明确病原菌有益[1]。

4．X线检查在发病14天后可出现干骺端模糊、骨膜反应等；以后逐渐出现骨质破坏、死骨及新生骨[1]。

5．CT扫描及同位素骨扫描有助于早期诊断[1]。

7.2病史

注意有无创伤史及身体其他部位感染如疖肿、扁桃体炎及上呼吸道感染等，有无急性全身症状如畏寒、高热、脉速等。

7.3体检

注意有无全身中毒症状，患部有无皮肤发红、肿胀、压痛、关节功能受限等。

7.4局部骨膜下穿刺抽液（脓）检查及X线检查

如抽刺液作细菌学检查、血液细菌培养及抗生素敏感度测定。同时进行X线摄片检查。

7.5辅助检查

有条件者可行MRI及ECT检查。

7.6需要与急性化脓性骨髓炎鉴别的疾病

急性化脓性骨髓炎注意与急性风湿热、类风湿性关节炎、急性软组织感染及急性化脓性关节炎等疾病相鉴别。

8急性化脓性骨髓炎的治疗方案 8.1全身支持及对症治疗

全身支持及对症治疗，调节水电解质平衡，补充维生素。中毒症状明显者可给予少量多次输血、降温、止痛等治疗。

8.2急性期的治疗

急性期主张尽早静脉给予足量抗生素，通常宜用两种或两种以上联合使用，并根据药敏试验进行调整。

早期使用有效抗菌药物是本病治疗的关键[1]。首选对金黄色葡萄球菌有效的抗菌药物，如第一代头孢菌素（头孢唑林静脉滴注，成人每次1～2g，一日2～4次；儿童每日50～100mg/kg，分2～4次）；常需要联合用药，一种针对革兰阳性球菌，另一种则为广谱抗菌药物，如喹诺酮类抗菌药物（左氧氟沙星每次0.5g一日1次，本品儿童不宜使用）[1]。根据实际效果或细菌培养结果及时调整[1]。病情稳定后（一般在用药后2周），抗菌药物应连续使用3～6周[1]。

转诊：耐药菌的日益增多，基本药物可能无法满足治疗需求，而且患者多为儿童，建议转送三级综合医院或专科医院治疗，选择合适的时机进行手术[1]。

8.3制动

用石膏、夹板、皮牵引等行患肢抬高和制动。

8.4手术治疗

应用大剂量抗生素48h后高热仍不退者或骨膜下穿刺有脓时应手术治疗，包括骨膜切开、鉆孔或开窗。如已形成骨膜下脓肿，则应早期切开引流，髓腔内放置两根硅胶管进行抗生素溶液灌注冲洗。

9急性化脓性骨髓炎的预防

积极控制身体其他部位的感染。

对急性骨髓炎的预防首先应增加机体抵抗力，防止机体受到细菌侵袭。良好的个人卫生习惯，加强营养，增强对疾病的认识能力。诸如疖、痈、急性扁桃腺炎已经发生，就应及早治疗，阻断细菌进入血液循环。

药物预防：

1、外敷药物用金黄膏或露王膏外敷；也可用太乙膏掺红灵丹外贴。

2、西药用红霉素软膏外涂。