抗生素分级管理使用原则(抗生素分级管理)
一、抗菌药物分几级管理,分别如何定义
抗菌药物分级管理分为三级。
抗菌药物：
抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。
抗菌药主要分为八大类，其中β—内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的β—内酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；叶酸途径抑制剂类；氯霉素；糖肽类包括万古霉素和替考拉宁；大环内酯类。抗菌药物的应用需根据不同的感染性疾病进行合理选择。
抗生素和合成抗菌药物的发明和应用是20世纪医药领域最伟大的成就之一。人类应用抗生素和合成抗菌药物有效地治愈了各类严重的细菌感染性疾病，卓有成效地降低了各种严重细菌感染性传染病的死亡率，进而掀起了抗菌药物的研发和广泛应用的高潮。
20世纪中叶，已上市的的抗生素原料药已达500余种，其在临床常用品种亦高达数百余种。人类在抗菌药物开发应用所获巨大成就面前，开始藐视感染性疾病的危险，对抗生素及合成抗菌药物的应用也变得为所欲为。
20世纪70年代后期，一个超级大国的医学总署曾声称对“传染病的研究总算告一段落。最重要的事就是研究癌症和心血管病”。
但这种自信很快就被严酷的事实所打碎，人们发现一些原本容易治疗的细菌感染性疾病有了新的变化，原本有效的抗生素或合成抗菌药物已经不再能有效控制感染了。致病细菌对抗生素产生耐药的事实，很快就被证实，而且一些致病菌耐药性发生和传播的势头令人瞠目。
二、抗菌药分三类管理是为什么
抗菌药分三类管理主要是为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全。
抗菌药物分级管理分为三级：①非限制使用级。②限制使用级。③特殊使用级。开具处方需由副高或以上职称医师签名才能使用。
在临床上常用的抗菌药物
1、头孢类，头孢类抗菌药物又可以分为一代头孢，二代头孢，三代头孢，四代头孢等，不同的头孢抗菌谱不同，所以需要结合具体病情选药，比如头孢氨苄、头孢他啶等使用的范围各不相同。
2、青霉素类，包括普通青霉素以及广谱青霉素，比如阿莫西林、氨苄西林等都属于广谱青霉素类。
3、喹诺酮类，常用的有左氧氟沙星，莫西沙星等。
4、大环内酯类，包括阿奇霉素、罗红霉素等药物。
5、其他种类的抗生素，比如碳青霉烯类抗生素、氨基糖甙类抗生素等。
综上所述，抗菌药物的种类较多，不同抗菌药物有不同的特征，应该在医生的指导下用药，避免滥用抗菌药物，诱导细菌耐药的产生。
三、抗生素如何分级管理
抗生素分一线、二线和三线。一般顺序是先一线，再二线，然后是三线。滥用抗生素已成为危害民众健康的隐形“杀手”，我国每年有8万人死于抗生素的滥用，已成为世界上滥用抗生素最为严重的国家之一。提到头孢类药、阿莫西林等药，大家都较熟悉，许多家庭常备有此类抗生素药，碰上头疼发热或感冒咳嗽等小毛病，吃几粒似乎就能对付过去。另外，许多人还常有这样的心理：抗生素类药价格越贵越好，数量越多越好，品种越新越好，甚至认为这类药能治百病。市中医院内一病区主任吴允华医师提醒，抗生素不是万能药，切不可随意服用以至滥用，否则会贻误病情。抗生素滥用即不合理使用，主要表现为如下方面：一是不针对致病微生物，如用抗生素治感冒时，感冒大多是病毒感染，而不少抗生素是抑制细菌和某些微生物，不抗病毒；二是为防止或减少产生耐药性，在使用上抗生素分为一线、二线和三线药，三线药平时不用，在一、二线药物无效时才使用，而患者往往不分一、二、三线，三线药也作一线药使用；三是不按医嘱服药，病情较重时按时按量服药，病情缓解时就少服或不服，达不到有效血药浓度，反而使细菌产生耐药性；四是多多益善，几种抗生素同时服用，引发大量耐药菌产生。滥用抗生素，会破坏体内的正常菌群，使病菌耐药性增强而导致疾病无药可治，这在儿童中尤其严重，因为儿童在各个方面发育还不成熟，其对细菌、病毒以及对药物的耐受力相对于成人来说是相当脆弱的，会导致很多问题，对他们未来的健康也埋下隐患。合理使用抗生素，关键是对症下药。在用药上，能用窄谱抗生素，就不用广谱抗生素；能用低级抗生素，就不用高级抗生素。比如，炎症在临床上有红、肿、热、痛等表现，可分为过敏性炎症、坏死性炎症、细菌感染性炎症、病毒感染性炎症等。市区有一位50岁的支气管哮喘患者，本来是过敏性炎症，但由于滥用抗生素，导致体内菌群紊乱，引发肺部毛霉菌感染。后来经医生对症治疗，让患者停用广谱抗生素，并有针对性地使用抗真菌药，患者很快痊愈。尽管合理使用抗生素也会产生耐药菌，但至少可以延缓耐药菌的发展速度。时下季节，常有感冒、嗓子疼、皮肤瘙痒等的侵染，按习惯，不少人会“跟着感觉走”，使用一些抗生素，认为可以消炎杀菌、控制病情，但结果往往不如想象中那么有效，有时甚至会加重病情。因此，在用药前应请医生诊断清楚后再用药，只有按医生处方规定的药量和时间间隔严格用药才可使疾病在最短的时间内治愈。反之，想起来就用，想不起来就停，这样用用停停不但不能有效地杀灭体内的致病菌，而且还很容易使这些致病菌产生耐药性，给治疗带来更大的困难，延长康复时间。抗生素分线：一线药：价格低廉、副作用相对较小的常用药。如：青霉素，链霉素，红霉素，头孢氨苄，头孢拉定，氟哌酸，苦连素片，痢特灵等。二线药：用一线药三至五天后效果不理想时选用的药。如：克林霉素，阿奇霉素，头孢呋肟，头孢克肟等。三线药：万古霉素等，多为注射剂，价格昂贵。下面详细列明抗生素的级别和种类：一线用药一线抗生素指对某种病治疗效果最好副作用最小的药物,稍差的就是二线,然后三线。青霉素类：青霉素G、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦头孢菌素头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、白霉素四环素强力霉素（多西环素）氟喹诺酮诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他类甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌药制霉菌素、酮康唑抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦中草药制剂大蒜注射液、黄连素、板蓝根、双黄连、抗病毒口服液、香莲片、三金片、鱼腥草注射液抗真菌药制霉菌素、酮康唑抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦中草药制剂大蒜注射液、黄连素、板蓝根、双黄连、抗病毒口服液、香莲片、三金片、鱼腥草注射液二线用药（限制使用）：抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵的药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，属控制使用。管理措施：有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师查房签名；无高级职称医师的科室须由科室主任查房签名或有感染专科医生会诊记录青霉素类美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+双氯西林、氨苄西林+氯唑西林、替卡西林/克拉维酸头孢菌素头孢硫咪、头孢替安、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯其它β内酰胺头孢西丁、头孢美唑、头孢替安、氨曲南、拉氧头孢、氟氧头孢氨基糖苷类奈替米星、依替米星、异帕米星、大观霉素、卡那霉素、新霉素氯霉素类甲砜霉素大环内酯类乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素四环素四环素、美满霉素氟喹诺酮依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托苏沙星、芦氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星糖肽类去甲万古霉素其他类替硝唑、多粘菌素B、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、利福布丁抗真菌药氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒药金刚烷胺、乙刚烷胺、泛昔洛韦、阿糖腺苷、干扰素、拉米夫定、阿昔洛韦金刚烷胺、乙刚烷胺、泛昔洛韦、阿糖腺苷、干扰素、拉米夫定、阿昔洛韦三线用药（特殊使用）：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种：管理措施：应由具有高级职称的科主任（或医疗小组组长）查房签名或感染专家会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报院“专家小组”批准。
四、国家限制抗生素使用的文件
一、抗生素处方权的授予限制
《处方管理办法》规定,经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方,应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。经注册的执业助理医师在乡、民族乡镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动,可以在注册的执业地点取得相应的处方权。
《处方管理办法》第24条规定:具有高级专业技术职务任职资格的医师,可授予特殊使用级抗生素处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师,可授予限制使用级抗生素处方权。具有初级专业技术职务任职资格的医师,在乡、民族乡、镇村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生,可授予非限制使用级抗生素处方权。
二级以上医院应当定期对临床医师进行抗生素临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后,方可获得相应的处方权。其他医疗机构依法享有处方权的医师乡村医生和从事处方调利工作的药师,由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的,授于相应的抗生素处方权或者抗生素调剂资格。
临床医师必须通过培训才能够获得抗生素处方权和调剂资格,是本办法加强抗生素药物管理的重要手段之一。在我国临床药物应用管理中,迄今为止只有精神病药物、麻醉药物、毒性药物和放射性药品的处方权和调剂资格才需要预先授权。
在本办法中把抗菌药物的处方权和调剂资格单列,提高了临床医师和临床药师的从业条件,体现了卫健委及相关卫生行政部门加强对抗生素药物管理的决心和信心,同时也加强了抗菌药物的临床应用管理力度,极大防止了抗生素的滥用。
由于抗菌药物种类和品规繁多,给临床合理应用造成了极大困难。初步统计,我国临床应用的抗菌药物在一百五十种以上,各种品规超过一万种,非专业临床医师难以掌握所有药物信息和合理使用,部分临床医师甚至对于某些抗菌药物所属类别与基本特点都不清楚。抗生素合理使用还需要有适当的感染性疾病与临床微生物知识,同时熟悉行政管理部门管理法规也十分必要。只有在临床医师与药师中普及抗生素药物合理使用的基础知识,使其树立抗生素合理使用的基本概念,充分认识到自身在抗生素应用方面的缺陷,开展抗生素合理应用的推广和管理工作才具有可能。
普及抗生素合理使用与管理法规教育培训,主要目的在于要求临床医师和临床药师掌握从业工作中与抗生素合理使用的基本知识,接受合理用药的基本理念,依法依规执业:
一级以上医疗机构抗生素处方权或调剂资格获得的培训工作由各机构抗生素管理工作组组织实施,培训时间不能够少于4小时。可以邀请本机构或外机构专家进行授课,授课结束需要进行测试,测试合格者由医疗机构授予抗生素药物处方权或调剂资格。具体培训情况与临床医师药师授权情况需记录在案,供管理部门督察。
二级以下医疗机构,限于自身条件限制,培训工作需要由县级以上卫生行政部门组织实施,具体培训过程与上述医疗机构培训相同。同样,考核合格者授予抗生素药物处方权或调剂资格。临床医师职称提升后,需要获得高一级抗菌药物处方权,也需要重新接受上述培训。
抗生素的合理使用是一个不断持续改进的过程,临床医师和药师也并非经过一次培训就一劳永逸。因此,各医疗机构需要建立抗生素药物合理使用长期培训教育机制,把这一内容纳入到临床医师、药师继续教育体系中,获得处方权或调剂权的医师和药师,需要每年至少接受不少于4个学时的教育培训,抗菌药物管理小组需要与医疗机构继续教育部门配合,设立年度开展抗生素合理使用培训课程,督促临床医疗工作者去积极参与学习。
二、抗生素药物预防感染指征的掌握
《办法》第26条规定:医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗生素等抗菌药物预防感染的指征。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗生素药物。严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时,方可选用限制使用级抗菌药物。
由于长期以来的认识偏差,抗菌药物适应征和应用范围被无形的扩大,这类药物除应用于各种细菌感染治疗和预防外,还被广泛应用于上呼吸道感染各种发热、咳嗽、食物中毒性收得等非细菌性感染的治疗。根据2018年国家卫健委中医药管理局和总后勤部联合颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》,对治疗性抗生素药物的描述是“根据患者的症状、体征以及血尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用机菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物门感染的证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗生素药物。
对预防性应用也仅仅局限于可以用抗生素药物预防的少数细菌性感染和部分外科手术,具体包括:内科及儿科预防用药:
1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,可能有效。如目的在于防止任何细菌人侵,则往往无效。
2.预防在一段时间内发生的感染可能有效。长期预防用药,常不能造达到目的。
3.患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者),预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者,宜严密观察其病情,一旦出现感染征兆时,在送检有关标本作培养的同时,首先给予经验治疗。
外科手术预防用药目的:预防手术后切口细菌感染以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。外科手术期的抗菌药物的应用须按照国家卫健委《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定进行。根据上述要求,临床医师必须严格遵守抗菌药物应用原则和指征,杜绝无限制扩大抗菌药物适应征的现象,医疗机构抗菌药物也需要将抗菌药物应用是否具有适应征作为主要的监督管理内容。
根据抗菌药物分类管理要求、方法和目的,相关法律规定临床医师必须按照各自处方权限和抗菌药物适应征应用抗菌药物。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物。严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时,可以选用限制使用级抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特别对于限制性使用和特殊使用级抗菌药物必须严格执行管理规定,包括药物适应证适用对象、处方权限、会诊制度等。抗生素药物管理小组需要加强对限制性适用与特殊使用级抗生素的监管和点评,及时发现临床应用中存在的问题,并通过教育、培训、面对面交流、行政管理行政处罚等方法加以纠正。医疗机构可以利用信息化系统,设定各医师权限和特殊使用抗菌药物指征,临床遵照执行。
三、特殊使用级抗菌药物的使用限制
《办法》第27条规定:严格控制特殊使用级抗生素药物使用。特殊使用级抗生素药物不得在门诊使用。本条是对特殊使用抗生素药物在医疗机构的应用管理所做出的具体规定。医疗机构必须严格控制特使使用级抗生素等抗菌药物的使用,从严掌握其使用指征并且对其使用需要建立特殊的管理流程。
按照第24条规定,具有高级专业技术职务任职资格医师,在通过抗生素药物合理使用培训后,可以获得特殊使用级抗生素药物的处方权。但这些医师在处方特殊使用级抗生素之前必须获得会诊医师同意,为此,医疗机构必须明确会诊医师及其工作权限。
由于特殊使用级抗生素药物本身特点,要求临床不能随意使用,需要有专业医师严格控制其使用范围、适应证和使用方法。国外大多由感染科医师承担该项任务,我国临床感染科医师人才还比较短缺,需要尽快培养和成长。为此,现阶段医疗机构任命具有抗生素药物临床应用经验的感染性疾病科呼吸科、重症医学科微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任,特殊使用抗生素药物会诊人员的认定关系到临床感染治疗与抗生素药物管理工作的顺利开展,是一项非常严肃而重大的工作。
医疗机构采用专家、科室推荐相结合方法,确定特殊使用抗菌药物会诊人员资格,这些人选一般需要具有相关专业高级专业技术职务任职资格,从事感染治疗与抗菌药物临床应用工作10年以上,具有丰富的抗生素药物、感染性疾病诊治、临床微生物与细菌耐药知识,熟悉抗菌药物临床应用管理法规,拥有丰富临床感染性疾病治疗与抗菌药物应用经验,热爱抗菌药物合理使用工作。所推荐的候选人报抗生素药物管理工作组集体讨论后确定。会诊人员数量结合医疗机构具体情况决定,可按照床位数量与机构性质设置,每位会诊人员每天会诊15例患者比较恰当。
此外,抗菌药物管理工作组会对会诊人员工作加以规范和指导,定期评价会诊人员工作(一般是每年一次),对其工作量和工作质量做出客观评价,对其是否连续担任会诊任务做出取舍决定,从而有效防止抗生素的滥用现象。
特殊使用级抗生素药物使用前会邀请会诊人员会诊,会诊人员需要根据患者需求与抗生素药物管理规定做出科学判断和书面意见等(包括是否同意使用的理由,同意使用的具体方案、疗程以及注意事项等),对同意使用特殊使用级抗生素药物的患者,主管高级任职资格医师开具处方使用。
四、抗菌药物的越级使用限制
《办法》第28条规定:因抢救生命垂危的患者等紧急情况,临床医师可越级使用抗生素药物。越级使用抗生素药物应当详细记录用药指征,并应当于24小时内补办越级使用抗生素药物的必要手续。抗生素药物合理使用的基本原则是“安全、有效、经济”,越级使用限制抗生素相关法规也可以防止抗生素滥用。
五、抗菌药物临床应用的分级管理限制
《办法》第6条规定:抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素将抗菌药物包括抗生素在内分为三级:非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。此外,类似的法规还有抗生素药物遴选和定期评估制度、抗生素药物临床应用异常情况的调查和处理等,这也从严控制了抗生素滥用的现象。
六、细菌耐药性预警机制
《办法》第32条规定、第42条要求,细菌耐药性预警机制要求广大临床医师熟悉各临床医疗机构抗生素药物种类与使用情况,明确各种抗菌药物的主要抗菌谱,如第代头孢菌素主要抗菌谱为葡萄球菌、大肠埃希菌,三代头孢菌素主要抗菌谱为链球菌、嗜血杆菌、肠杆菌科细菌等;掌握临床各科感染病原菌的构成,如门诊呼吸道感染主要为链球菌、嗜血杆菌、卡他莫拉菌等,腹腔感染主要有肠杆菌科细菌厌氧菌、肠球菌等,ICU主要流行细菌有葡萄球菌、非发酵菌、肠杆菌科细菌等,从而从根本上杜绝了临床医师对抗生素的滥用。
