针刺麻醉的主要作用及优缺点(针刺麻醉)
一、针刺麻醉的针刺麻醉类型
针刺镇痛的神经通路
1．针刺信号的外周传入途径：针刺信号是通过穴位深部的感受器及神经末梢的兴奋传入中枢的。研究表明：针刺所兴奋的神经纤维种类包括Aa、Ab、Ad、C这4类，一般认为病人能够接受的针刺强度主要是Ab、Ad类纤维兴奋，因此针刺是用较弱的刺激达到镇痛目的的；但也有研究表明，C类纤维的传入在针刺镇痛中起重要作用。动物实验发现低强度电针(非伤害性)引起的镇痛范围小，而高强度电针(伤害性刺激)引起的镇痛范围大，针刺刺兴奋C类纤维的强度，即可能是以一种伤害性刺激的方式来抑制另一种伤害性刺从而达到镇痛的目的。不过，临床上常用的刺激量是病人能承受的不太强的刺激。
2.针刺信号的脊髓内传导途径：针刺引起的传入冲动进入脊髓后，主要交叉到对侧脊髓腹外侧束上行，与痛觉、温觉的传导途径相似，这为针刺信号与痛信号在传入过程中相互作用提供了形态学基础。在脊髓空洞症患者，病损涉及脊髓前联合或腹外侧索，一侧的节段性痛温觉消失，在相应的穴位给予针刺则不能引起明显的针感，而在脊髓背束受损时，并不影响针感的产生。针刺信号在上行传导时，一方面通过脊髓内节段性联系影响邻近节段所支配脏的活动以及邻近节段的痛觉传入，更主要的是上行到达脑干、间脑和前脑等部位，通过激活高位中枢发放下行抑制冲动来实现镇痛效应。这种抑制冲动主要沿脊髓背外侧束下行到脊髓背角。
3.针刺信号与疼痛信号在脊髓水平的整合：针刺信号沿着传入神经进入脊髓，与来自疼痛部位的伤害性信号发生相互作用。用微电极在脊颈束或背角V层细胞可记录到伤害性刺激引起的高频持续放电，这类痛敏细胞放电可以被电针刺激穴位或电刺激神经干所抑制。实验还提示，针刺传入信息和伤害性刺激部位的传入信息在脊髓中的相互作用，有比较明显的节段关系。当针刺的部位和伤害性刺激传入纤维到达相同或相近的脊髓节段，则针刺的抑制作用较明显；如果这两种传入纤维分别到达相距较远的脊髓节段，则针刺的抑制作用就较弱。临床上颧醪穴做额部手术，针刺扶突穴做甲状腺手术，由于穴位与手术部位处于相同或相近节段，都取得了较好的镇痛效果。这种发生在相同或相近节段的整合作用，可能是邻近部取穴的生理基础。
4.针刺信号与疼痛信号在脑干水平的整合：针刺信号沿着腹外侧索进入延髓网状结构的巨细胞核，引起该核团的单位放电变化，伤害性刺激信号也可到达巨细胞核，这两种信号可以会聚于同一核团、同一细胞，经过相互作用，伤害性刺激引起的反应受到抑制。直招延脑巨细胞核的尾端部分，可以抑制丘脑内侧核群的痛细胞放电，这一效应与电针“足三里”穴的抑制效应十分相似。用微电极在中脑中央灰质、中脑内侧网状结构中央被束区及三叉神经脊束核，都可记录到对伤害性刺激呈长潜伏期和长后放电的反应，这种反应可被电针四肢穴位或面部有关穴位所抑制，抑制的出现与消失均是逐渐发生的，这可能是中医传统的远隔疼痛部位取穴的生理基础之一。
5.针刺信号与疼痛信号在丘脑水平的整合：用微电极在丘脑内侧核群，特别是束旁核、中央外侧核一带，记录到一种由伤害性刺激引起的特殊形式放电反应，电针“足三里”可以抑制这种痛敏细胞放电。其抑制过程发生缓慢，停止电针后，抑制的后效应也较长。实验又提示，这种针刺对痛敏细胞放电的抑制有可能是经过丘脑中央中核核的。因为每秒4－－8次的电脉冲刺激中央中核，可明显地抑制束旁核细胞的痛敏细胞放电，有时抑制时程可5分钟之久。
6．针刺激活脑内一些有关的痛觉调制结构：不少研究单位用电刺激及损毁(电解、或用药物破坏等)某些中枢结构或引导某些结构电活动的方法，研究了这些结构在针刺针痛中的作用。实验结果表明，损毁脑内的某些结构如尾核头部、丘脑中央中核、中脑中央灰质及中缝核等，对动物痛阈无明显影响，但却显著地减弱了针刺镇痛效应。针刺穴位或用中等强度电刺激外周神经，可影响向上述核团的细胞电活动。
在针刺镇痛原理研究中，人们还发现针刺信息能在边缘系统一些结构(如海马、扣带回、隔区、杏仁、视前区、下丘脑等)中对伤害性刺激引起的反应进行调制，这可能就是针刺可以减弱痛的情绪反应的生理基础。
7．大脑皮层对针刺信号与疼痛信号的整合作用：痛觉和针感都是进入意识领域的感觉，从理论上说，传递这些感觉的传入冲动，必然会投射到大脑皮层，并在那里进行相互作用和整合。动物实验表明，去皮质对兔、猫的针刺镇痛效应并无影响，似乎说明大脑皮层在抑制伤害性反应方面并非必需。而有资料表明，一侧感觉皮层局部受损或部分切除的病人其患侧肢体穴位的针刺镇痛作用明显减弱。这方面的研究有待于进一步深化。大脑皮层的下行调制作用对针刺镇痛的影响主要表现在两个方面：一是对伤害性刺激的调控，如刺激感觉运动Ι区，其下行纤维通过释放乙酰胆碱对丘脑束旁核的伤害感受功能产生抑制作用；另一方面，对针刺镇痛效应的下行调节，如电刺激感觉运动Ⅱ区，可通过伏隔核和缰兴奋中缝大核产生镇痛作用，破坏该区，则电针对中缝大核的抑制作用减弱。
大脑皮层对痛和镇痛的影响是一个复杂的调整作用，对这一作用的阐明有待于脑功能研究的进一步发展；同时，针刺镇痛的大脑皮层和边缘系统机制的研究也必将促进脑功能研究的深入。
目前认为中枢神经内存在痛觉中枢，及与镇痛有关的结构，及各种痛觉信息进行整合、加工的调制系统。在针刺信息和痛觉信息经传入神经进入脊髓后，在中枢神经各级水平通过一定的神经体液和痛觉调制系统的整合加工，使疼痛性质发生变化，使疼痛刺激引起的感觉和反应受到抑制，从而起到镇痛作用。 1．内阿片肽在针刺镇痛中的作用：针刺镇痛是在许多递质或调质共同参与下实现的。针刺镇痛时，脑内内阿片肽释放增加，其中—内啡肽和脑啡肽在脑内具有很强的镇痛效应，脑啡肽与强啡肽在脊髓内有镇痛作用。针刺激活脑内的内阿片肽系统，主要通过以下三个方面发挥镇痛作用：一是脊髓内的内阿片肽神经元释放相应递质，作用于初级感觉传入末稍受体，抑制传入末梢释放P物质，抑制脊髓伤害性感受神经元的痛反应；其次，脑团中内阿片肽能神经元兴奋，释放递质，并通过有关神经元复杂的换元参与下行抑制系统，起抑制痛觉传递的作用；三是垂体—内啡肽释放至血液内也起一定的作用。
2.经典神经递质在针刺镇痛中的作用：针刺镇痛时，脑内5—HT的合成、释放增加，合成超过利用，因此脑内5—HT含量增加。参与脑内镇痛的中缝背核和中缝大核有丰富的5—HT能神经元，前者的轴突组成上行投射纤维，后者的轴突(即下行抑一部分)下行至脊髓，损毁此两核团及投射纤维，或用5—HT受体阻断剂阻断5．路，都将减弱针刺镇痛效果。去甲肾上腺素上下行纤维分别投射至脑和脊髓。激活肾上腺素能上行投射系统，可对抗针刺镇痛；激活低位脑干发出的去甲肾上腺素能系统，则加强针刺镇痛。但针刺激活多巴胺能系统时，却削弱或对抗针刺镇痛作用。中枢内乙酰胆碱能系统被激活时也增加针刺镇痛。递质与调质问的作用是相互影响的，如内阿片肽释放可以通过抑制去甲肾上腺素能神经元的活动而实现其镇痛效应，而多巴胺系统对内阿片肽系统的释放有一定的抑制性作用。
3．针刺镇痛耐受与八肽胆囊收缩素(CCK—8)：针刺镇痛耐受是指由于长时间复多次针刺后，针刺镇痛效应降低的一种现象，或简称针刺耐受(acupuncture tolerance)。实际上，这种耐受现象在针灸临床上是常见的。韩济生于1979年提出“多次电针可能引起某种程度的耐受”的观点。他们认为，既然脑内存在介导电针镇痛的内源性阿片肽，那么也就可能存在其对立面抗阿片肽。针对这一设想经过15年的研究，他们得出“中枢八肽胆囊收缩素是决定针刺镇痛和吗啡镇痛有效性的重要因素”、‘电针镇痛有效性的个体差异决定于中枢阿片肽与八肽胆囊收缩素的相对平衡”等结论，其它的神经递质如5—HT、去甲肾上腺素也参与针刺耐受的过程。
CCK—8在中枢神经系统中抗阿片的作用及机制如图3—4。研究表明，CCK—8是对阿片作用的一种负反馈机制，不论是外源性摄入的阿片样物质，或是内源性的阿片肽，如由于电针刺激引起阿片肽加速释放，都会作用于中枢神经系统的CCK神经元，使之释放从而削弱阿片样物质的作用。这种反应可以看作是机体对阿片作用的一种负反馈反应，是一种自动的制约机制。不同的个体，CCK负反馈作用的速度和强度各不相同。速度越越大，则电针和吗啡的作用就越微弱(称为电针镇痛无效者或吗啡镇痛无效者)，镇时间也越短暂(容易产生吗啡耐受和电针耐受)。CCK—8抗阿片的分子机制研究表明，无论在脑或脊髓，CCK—8都有抗阿片作用，这种作用有受体特异性(抗μ和抗κ，而不抗δ阿片镇痛作用)。CCK受体与阿片受体除了在细胞膜上发生交互影响，还可以在G蛋白水平交互影响，继而在调节细胞内钙水平上发生相互作用，即阿片类物质抑制细胞外钙道内流，而CCK—8可通过IP3促进胞内钙库释放出游离钙，两者的作用恰恰相反。通过这些途径，CCK—8对阿片镇痛发生对抗作用，并促进阿片耐受的发生。（一）不同频率电针对中枢c—fos表达的影响： c—fos是一种存在于神经细胞内的即刻原癌早期研基因，伤害性刺激时引起它在与该信息传递有关的神经细胞内表达，其产物fos蛋白可用免疫组化方法显示。采用2Hz和100Hz的电针，以c—fos表达作为神经元兴奋的标志，通过计数FOS蛋白样免疫组织化学阳性细胞核(FIL)的方法观察FOS蛋白，研究了针刺镇痛的神经通路，取得了与用经典生理学和神经药理学方法研究相同的结果。研究表明：①2Hz电针使下丘脑弓状核中出现大量的FIL，而100Hz电针信息很少到达此比核；相反，100Hz电针使臂旁核中出现大量FIL细胞，而2Hz电针不引起该核团任何阳性反应。②许多核团显示出了频率响应的特异性。下丘脑的许多核团都对2Hz有较好的响应没有一个核团对高频有较好的响应性；而脑干网状结构的许多核团都对高频有较好的反应。③脑内的β内啡肽能神经元主要集中在弓状核，少量集中在孤束核，后者发出的纤维可下达脊髓，因此2Hz电针激活的β内啡肽系统不仅在脑内，也可能在脊髓内发挥镇痛作用。④脑干的中脑导水管周围灰质、中缝大核和中缝背核在内源性镇痛系统中起重要作用，无论 2Hz和100Hz的电针都激活这些核团，它们可能是两者共用的最后通路。⑤一般认为在刺激强度固定的情况下，频率越高则刺激越强，反应越大，但实验的结果并不支持这种假设。前脑的很多区域对高、低频率有同样强度的反应，在下丘脑和脑干的一些核团，2Hz电针引反应远远大于100Hz电针，表明不同脑区对不同频率信号有所偏好，也可称之为频率响异性。⑥有研究者将电针刺激归结为应激刺激，实际上实验中所用的电针强度是有限的(不超过3mA)，对比强烈应激刺激所引起的立即早期基因(1EGs)的表达，电针引起的要弱得多，中枢反应的范围也要窄得多。2Hz与100Hz的电针反应有如此明显的脑区差别，说明这不是一般的应激反应，而是有某种选择性的特定刺激。
(二)不同频率电针对中枢三类阿片肽基因表达的影响：
研究者利用原位杂交技术观察了对中枢前脑啡肽原(PPE)、前强啡肽原(PPD)、前阿黑皮素(POMC)mRNA的影响，结果表明：①2Hz电针促进PPE表达的作用大于100Hz电针。②100Hz电针促进PPD表达的作用大于 2Hz电针。③总的说来，2Hz电针在脑内作用广泛，但它只能促进PPE表达；100Hz电针在脑内作用范围较窄，主要促进PPD表达，但在某些脑区也可促进PPE的表达。④两种频率的电针均未能诱导POMCmRNA的显著增加。
以上研究表明，不同频率电针针刺镇痛效应的差异与中枢相关基因的特异性表达有关，说明应用分子生物学理论和技术，可以从更深层次上阐明针刺镇痛的原理。针刺镇痛原理研究，第一次用现代科学的理论和方法证明了我国传统医学针刺疗法的科学性，这极大地推动了针灸学科的现代化进程，使针灸疗法逐渐被世界主流医学所认同，同时，也促进了我国在疼痛生理学方面的研究。所以说，针刺镇痛的原理研究对促进我国生命科学的发展起到了积极作用。
针刺镇痛原理研究是针灸学走向世界的基础。针刺镇痛原理研究的成功推动了针灸学术的发展：①传统的针灸技术是可以与现代科学相融合的，只要选准研究切入点，针灸学的实践经验和观点是可以被现代科学所认识的。②传统针灸学所蕴含的对生命活动及疾病治疗规律性的认识，可以给研究者以独到的启示；挖掘、整理及揭示传统针灸学的科学内涵，是针灸学发展的必由之路。③针刺镇痛原理的研究培养了一支既有一定的传统针灸学基础又掌握现代科学理论和研究技术的针灸研究队伍，这是针灸学术深入发展的决定性因素。
二、针刺麻醉的针刺麻醉方法
针麻术实施前，必须从三个方面进行准备：一是术前预测，二是试针，三是患者的心理诱导
1.术前预测：术前预测就是测定患者针刺诱导前后某些生理指标的变化，以此来估计针麻效果，作为麻醉选择的依据之一。术前预测不仅可以指导针麻临床实践，用科学方法选择适宜个体，提高麻醉效果，同时对进一步探索针麻镇痛原理也有一定的意义。针刺使机体调整功能得到最大的发挥，麻醉效果就好，反之则差。这种调整作用又与机体当时的功能状态有关，涉及到许多方面的因素，所以术前预测是有一定困难的。目前主要的方法有：①皮肤感觉--知觉阈测定，包括触觉阈、痛阈和耐痛阈、两点辨别阈等。一般来说，基础阈值高，针刺诱导后阈值升高幅度大者，可预计针麻效果较好。②植物神经系统功能状态测定：常用的指标有皮肤温度测定、眼心反射测定、肾上腺素皮内试验、呼吸节律波、指端脉搏容积波、心率、皮肤电变化等。针刺效果较好者，针刺后呼吸、心率均匀平稳以致减慢，脉搏波波幅增高，皮肤电趋于稳定、幅度减小。③其他如血液中相关的生物活性物质、体液的一些指标，如钾离子、组胺、缓激态等，通过相关量表测定的心理学指标亦与人体的痛反应能力相关，可以作为术前预测的参考。实际应用中，经常以多个指标进行检测，相互参考，以尽可能作出合理的判断。
2.试针:是指在针麻效果术前测试的基础上，选择几个穴位进行针刺，以了解患得气情况和对针刺的耐受能力。在条件许可的情况下，手术前应试针，以便于手术时采用适当的刺激方式和给予适当的刺激量。对于过去没有接受过针刺的患者，经过试针可以解除其对针刺的恐惧，以配合手术的进行。
3.心理诱导：是指为了获得较好的针麻效果而对患者进行积极的心理引导。㎏因为麻手术中患者处于清醒状态，除痛觉迟钝外，其他感觉运动功能均保持正常状态，积极的精神状态可以通过大脑的调节功能调动体内各器官组织以协同针刺的镇痛效应。这方面的措施包括向患者介绍针麻的益处及手术中配合的具体方法，调整患者的情绪，建立良好的医患关系使其有安全感等。根据针刺选择部位的不同，针麻可分为体针麻醉、耳针、面针麻醉、鼻针麻醉、头部取穴针刺麻醉、手针麻醉、足针麻醉等，临床应用以体针和耳针为主，其他方法配合使用。
(1)体针麻醉：通常选用四肢和躯干经穴组成“针刺麻醉”处方。处方遵循以下四个原则：①循经取穴：根据经络学说选取循行经过手术切口或其附近、与手术所涉及的脏腑相关的经脉上的相应穴位，尤其是相关的特定穴，临床研究发现，输穴、合穴、原穴、络穴和郗穴一些交会穴的镇痛效应较好。②辨证取穴：根据病变和手术所涉及的部位以及术中可能出现的各种症候选择相关的穴位。这里的症候与患者的病症不同，主要是指手术引起的或可能引起的一组症状。③同神经节段取穴：是依据神经解剖学知识，选取与手术部位同—或邻近节段神经分布区的穴位进行针刺。④经验取穴：是指选取临床易得气、针感较强、操作方便的穴位进行针麻，如足三里、合谷、内关等穴。
(2)耳针麻醉：是指以选取耳穴为主进行麻醉的方法。选穴肘主要遵循两个原则：辨证原则，是指根据手术部位在中医理论体系中的与相应脏腑的特定关系选取耳穴相应部位。如大部分手术均取肺穴，是因为中医认为肺主皮毛；骨科手术取肾穴，是因为肾主骨；眼部手术取肝穴，是因为肝开窍于目。二是反应点原则，是指选取手术部位或所及脏腑再耳廓上的反应点进行针刺麻醉。此外，与体针一样，一些经验穴也是耳针麻醉常用的，如神门、交感、脑干、皮质下等。依据所用器具的差异，针麻的刺激方式主要有手针式、电针式、经皮电刺激式三种
(1)手针式：是指针刺得气后，以手法运针维持穴位一定强度的适宜刺激，获得持续的得气感。体针时，运针频率在每分钟几十次至两百多次之间，捻转幅度在900--3600之间，提插幅度在肌肉丰厚处约10mm左右；耳针时，只用捻转法而不宜提插，捻转幅度为1800左右，频率为120Hz左右。手针式的优点，在于随时根据施术者的手下针感调整运针的方法和强度以维持良好的得气状态。目前，手法运针仪可以代替手法运针，但得气感无法体现，且单调的刺激易产生气感减弱的现象。
(2)电针式：是指针刺得气后，将电麻仪连接到针体上，利用其输出的脉冲电流维持针感的方式。电脉冲的频率均采用2Hz和100Hz等，其优点在于能获得相对稳定的刺激，对刺激量进行定量控制，但其不能体现手下的针感，不能及时调整针的角度和深度，且生针刺耐受。
(3)经皮电刺激式：是指通过特定的电极而不是针灸针作用于特定部位而获得镇痛的方法。它与电针式的区别在于，电针通过针灸针起作用，而经皮电刺激不用针；经皮电刺激为高频率、小波宽的脉冲，电针为低频率、大波宽的脉冲。两者均可取得良好的镇痛麻醉效果
三、针刺麻醉法又称什么
针刺麻醉疗法，又称“针刺经络穴位麻醉疗法”，简称“针麻疗法”；它是根据经络理论，按手术要求循经取穴，辩证运用针刺手法的一种麻醉方法，是继承和发展中医学所取得的一项新成就，也为应用现代科学方法研究经络理论提供了一条新的途径。
1958年8月30日，上海市第一人民医院耳鼻喉科医师尹惠珠，采用针刺双合谷穴位，在没有注入任何麻醉药的情况下顺利为一位患者摘除了扁桃体，并在手术病史记录麻醉类别栏目里，写上“针灸（双合谷）”字样，从而使之成为世界上首例针麻病例。
针刺麻醉有以下特点：不用或少用麻醉药，减少或避免因麻醉药物引起的副作用；使用安全，适应范围广；患者始终处于清醒状态；术中生理干扰少；利于术后康复；常有针刺镇痛不全和内脏牵拉反应。
经过几十年的大量临床实践，针刺麻醉从简单的小手术逐步推广到难度较大的手术。目前针麻作为一种麻醉方法已经被国内外认可。通过对针麻的临床研究，已对针麻的适用范围和临床规律有了更加清晰的认识。
针刺麻醉法在国际上产生了很大的影响。柬埔寨西哈努克亲王和朝鲜民主主义人民共和国的一个医学代表团是首先参观我国针刺麻醉手术的国外人士。其后，美国生物学家高斯顿、医学家怀特、戴蒙德、罗森以及日本学者高木健太郎、代田文彦等相继参观了我国的针刺麻醉手术。这些早期参观过中国针麻手术的学者回国后做了广泛的介绍，引起了许多学者的关注，并被视为奇迹而传遍世界，大批学者接踵而来，参观、学习一直不断。
四、针刺麻醉疗法的操作方法
在手术开始前，先对穴位进行一定时间的刺激，称为诱导，一般诱导的时间为20～30分钟左右。
诱导又可分为普遍诱导和重点诱导两种。普通诱导是对所有穴位按顺序进行刺激，时间稍长；重点诱导是对重点穴位进行刺激，在术前5分钟进行。手术过程中一般为轻刺激，对手术部位刺激小的穴位可暂停刺激，予以留针；对手术部位敏感的穴位可加强针刺感应。
术中针刺方法可采用手法运针，也可采用电针刺激。手法运针时，体针宜提插与捻转相结合；耳针只捻转，不提插。运针频率每分钟120～200次为宜，捻转幅度为90～360度之间，提插幅度在5～10毫米之间。要求始终处于“得气”状态。手法运针要求熟练、均匀、稳定。这是针麻的基本功。使用电针时，切口部位穴位以高频密波为主，远距离穴位以低频连续波为主，刺激量以病人能耐受的中等强度为宜。针麻在术前或术中常需应用少量辅助药物以提高针麻效果，使病人在最安全和最有利的条件下进行手术。常用的有镇静、镇痛和抗胆碱等药物。
（1）术前用药：通常在术前1小时肌肉注射苯巴双妥钠0.1克，术前15～30分钟肌肉或静脉注射度冷丁50毫克。为减少呼吸道和消化道分泌物，可在术前30～60分钟皮下或肌肉注射阿托品0.5毫克或东莨菪碱0.3克。
（2）术中用药：术中可根据病人反应和手术情况，分别加用镇静、镇痛药、局麻药或肌肉松弛剂等。例如在切腹膜、结扎大血管或牵拉内脏之前，估计病人可能出现较强烈反应，可先用1%普鲁卡因作用局部浸润麻醉。术中用药要时机适当、剂量适当，以免失去病人的主动配合或发生意外。术中必须严密观察，一有意外情况发生，立即采取有效措施。
