心脏动静脉瘘的症状及表现(动静脉瘘)

一、动静脉内瘘的生活常识

1.什么是动静脉内瘘

由于血液透析需要长期且规律地进行，所以一定要建立一个能够重复穿刺，而且血流量足够大的血管途径以供血液引出之用。

这样一条通路，就是血液透析患者主要的血管通道，是维持患者存亡的生命线。临床上一般是通过手术方法，人为制造一个动静脉之间的“短路”，标准术语为动静脉内瘘。

当然早期也采用过外瘘，也就是用一根硅胶管直接连通动静脉，但因为操作复杂、易感染、对血管破坏大，如今基本不再采用。人体体表也有很多血管，一般采血检查甚至献血的时候都是直接穿刺前臂的静脉，为什么做血液透析就必须制造一个动静脉内瘘来引出血液呢？这是因为血液透析为了保证效果、防止凝血，需要血液引出的速度较快且稳定，同时由于透析的频繁进行，还要容易穿刺和修复。

浅表静脉不够充盈，静脉血不能大量流出到透析机，透析效果不理想，而动脉位置太深，穿刺难度较大，且血管修复慢，不利于多次穿刺。动静脉瘘管手术也就是要利用外科手术来制造出这样的血管通路以供长期血液透析之用。

将动脉与表浅静脉做血管吻合，把流量大、流速快的动脉血直接引入表浅静脉，从而既保证充足的血流量，又降低穿刺难度。当然如果患者本身的静脉血管口径过小，太深，或是有硬化狭窄现象而不适合直接做动静脉血管吻合手术时，医师便会使用一种血液透析用的人工血管置入皮下作为动脉及静脉之间的连接，几周之后人工血管便会和周边的组织愈合，血液透析时就可以从这段人工血管做穿刺引血之用。

透析的血管通路通常是制作在不惯用的上肢：用右手的人，放在左臂；用左手的人，放在右臂。透析的血管通路通常放在腕部靠近手的地方。

如果静脉很细（女性、老年人或糖尿病患者）可放在手臂近心端位置（高位）。如果血管通路不能放在上肢，则可用动静脉导管，放在大腿。

由于血液透析用动静脉内瘘必须要2〜6周才能成熟使用，所以有肾衰竭的病人如果有可能要进行血液透析，则应尽早接受动静脉内瘘手术，以免要接受透析时，瘘管还未成熟，则必须承受深静脉插管的痛苦和危险。而一旦开始血液透析之后，动静脉内瘘几乎就等于是肾友的生命一般，一定要好好照料，定期检视血管状况。

只要透析用血管通路畅行无阻，在定期且有效地血液透析的情形下，肾友们就可以过着愉快的生活。

2.动静脉内瘘的为什么要做动静脉内瘘

1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路

2.具有安全、血流量充分（200~300ml/min）、感染机会少

3.一般内瘘的使用可维持4~5年

4.不影响患者的日常生活

5.易于穿刺等优点

3.如何构建动静脉内瘘

目前临床上动静脉内痿成形术的手术方法主要有2种。

（1）缝合法可根据手术部位，动静脉距离和口径大小比例采用端侧吻合法、端端吻合法和侧侧吻合法方式。端端吻合一般采用间断缝合。

侧侧吻合一般采用连续缝合，也可间断缝合，但一般一面采用连续缝合，另一面采用间断缝合。①以腕部内瘘为例：缝合4mm以上的血管用6〜7个0缝线，4mm以下的血管用8〜9个0缝线，两端带针，便于从管腔进针和加快缝合速度。

皮肤切口应尽可能与将要制作的内瘘血管错开，以防日后切口瘢痕压迫引起血管狭窄。②吻合口通畅试验：吻合结束时，在吻合口的静脉端可触到搏动和震颤，并能听到血管杂音。

如果只有搏动，而无震颤和血管杂音，应怀疑近心端血栓形成。需重新打开吻合口，向静脉近端方向插入3号Fogarty导管，除去血栓后，重新吻合。

不结扎烧动脉的手术，应触摸到吻合口远端的桡动脉搏动。还需要注意的是，游离较长的血管在做血管吻合时易发生不易察觉的血管扭曲，影响血流通畅，应留心预防和排除。

③血管痉挛的处理：开放血管夹后，血流不充分，常由于血管痉挛所致。可酌情镇痛、镇静，温热盐水湿敷，1%普鲁卡因或利多卡因局部浸润观察。

缝合皮下、皮肤，张力不宜过大。包扎敷料时不加压力，以免血管受压。

术后可酌情肌内注射山莨菪碱（654-2） 10mg，每日2次，连用3d。全身抗凝疗法弊多利少，考虑到尿毒症的出血倾向，现在已很少应用。

但高凝状态患者，反复血栓形成，并排除机械性原因，可使用抗凝血药和抗血小板聚集药。视情况可酌用抗生素和延迟拆线。

（2）钛轮钉法①钛轮钉规格：一般采用直径2。 0mm、2。

5mm、3。0mm 3种。

②手术方法：按缝合法在选择的手术部位常规消毒、铺无菌巾、麻醉、切开皮肤、分离并游离欲吻合的动静脉血管，确认在阻断动脉后其远段仍有血供的情况下，分别离断动静脉并结扎远端，近心端用血管夹阻断血流，选择合适口径的钦轮钉并固定在规格对应的吻合夹上，分别将动静脉游离端从背侧经孔穿出，用挂钩或尖头无齿镊将血管周边小心提起并外翻对称挂在4个轮钉上，用带孔的按针套按钉尖，使轮钉从血管外膜向内膜侧刺穿并固定牢固，静脉端灌注适量肝素生理盐水，然后将连带血管断端的轮钉与吻合夹一起对合，再用抱合钳扣夹，使轮钉交错扣合在一起，机械性地将动静脉端端外翻吻合起来。接着，依次松开静脉、动脉血管夹，观察并确认通血良好后，缝合皮肤，无菌敷料包扎。

术后无须特殊处理，手术成功率高，瘘口血流量能保持相对稳定，远期不易并发高输出量性心力衰竭，静脉不会发生严重的怒张状态，外观能令病人满意。此外，这种方法操作简单，容易掌握，在各级单位都可开展。

但钦轮钉法只能做端端吻合，使其应用受到一定限制。

4.动静脉内瘘患者应做好哪些自我护理

动静脉内瘘患者应做好的自我护理：（1）了解内瘘对生命的重要性，在主观上重视，积极配合医护人员。

（2）保持造瘘侧手臂的皮肤清洁，每次透析前用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净。（3）透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4小时以上，以防止感染。

如桌穿刺处发生血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24小时以后可热敷，并涂擦喜疗妥乳音（磺酸酯黏多糖）消肿内瘘处如有硬结，用喜疗妥涂擦***，每日2次，每次15分钟。（4）造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物。

夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘦手臂侧。造瘘侧手臂避免持重物。

（5）造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。（6）学会自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤则说明通畅，或用听诊器听诊，听到血管杂音则说明通畅。

如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛或疼痛，应及时去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉内瘘检査必须每日进行3〜4次，这样才能早期发现问题。

（7）适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼。（8）避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。

护腕松紧应适度，不能过紧压迫动静脉内瘘，以防导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹力绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。

5.什么是自身动静脉内瘘

长期行血液透析的患者，需建立永久性血液通路，它是维持性血液透析患者的生命线，血液通路的建立和维持直接影响着血液透析患者生活质量。它包括临近动静脉内瘘和血管移植内瘘等。主要并发症为血栓形成，假性动脉瘤。临床动静脉内瘘是指相临的动脉静脉之间通过外科手术吻合在一起建立的血液通道。所以我们在做自我护理时应注意以下几点；一，术后48-72小时抬高术侧肢体，减轻肿胀；二，术后一周即可在医生的指导下进行内瘘的锻炼；三，当内瘘穿刺后未成功出现皮下血肿时应局部压迫止血，用50%硫酸镁液湿敷并加以适当***以帮助消肿，同时观察内瘘的震颤；自备听诊器随时听取瘘口杂音，用手触摸有无震颤；四，测血压，采血，输液应避开内瘘侧，皮肤过敏应告之护士；五，内瘘使用是应避免在同一穿刺重复穿刺，以减少假性动脉瘤的发生和延长内瘘的使用寿命；六，透析当天穿刺点不可做热敷，可于第二日做热敷，以帮助血管的修复，减少瘢痕的形成；七，首次内瘘使用患者在透析结束后压迫止血时，时间宜1-1.5小时，不可过长，压迫不宜过紧，以不出血为宜，以防内瘘堵塞；八，打开止血带后如有出血，可伸出食指和中指压迫穿刺点15-20分钟，同时更换新的创可贴，预防穿刺点感染；九，准备一护腕，用于非透析时保护内瘘，以防外伤引起的大出血，同时对假性动脉瘤起约束作用；（由于较高的血流量，内瘘的成功使用及长时定期穿刺，导致假性动脉瘤的发生，出现血管膨隆，管壁变薄）；十，注意皮肤的保养，每日擦用护肤油增加皮肤的光洁及舒适。

对于永久性血液通路的另一分类是血管移植内瘘，其特点和自我护理与自体瘘相似。但由于通过外科手术植入人工管对皮下组织损伤较重，在肢体恢复上较长，肿胀严重，易于感染，所以术后患者应抬高术侧上肢，有利于消肿。每日倾听血管杂音，用手测试术侧肢体温度，严防感染及血栓形成，穿刺后不宜用止血带压迫止血，而选用点状压迫法。以保证血管的通畅，1-2小时打开压迫点时如仍有出血，不必惊慌宜采用点状压迫，也可达到止血的效果。

6.动静脉内瘘的自我照护措施有哪些

动静脉内瘘的自我照护措施主要有：（1）注意内瘘搏动情况：晨起、三餐及睡前均要用手触摸内瘘，或用听诊器检查内瘘是否通畅（内瘘正常时可感到有明显的沙沙声、流水声或震动感）；若发现内瘘无声，应立即到医院就诊处理。

（2）保持皮肤清洁，透析前务必用温水洗手，剪短指甲，勿抠挠内瘘侧针眼。（3）使用内瘘后如发现针眼局部发红、痛、痒、渗液，可用碘伏药水涂抹，每隔3〜4h—次。

平时可使用喜疗妥（多磺酸黏多糖乳膏），能够抗炎，促进水肿和血肿吸收，抑制血栓形成和生长，促进局部血液循环，***受损组织再生的功能，可迅速缓解疼痛。（4）透析后若发现内瘘血管剧痛，伴有内瘘震颤减弱，提示可能有内瘘血栓形成。

应及时去医院就诊。（5）内瘘侧肢体不可进行血压测量、抽血等操作；不能提重物；不能压在身下；勿穿过紧的衣服和戴手表；并注意内瘘侧肢体的保暖。

（6）保证血容量，防止脱水。

二、动静脉瘘的临床表现

急性后天性动静脉瘘可在受伤后立即出现，或者是在动静脉交通外填塞血块溶解后出现，在损伤局部有血肿，绝大多数有震颤和杂音。

慢性动静脉瘘病人的患肢肿胀、麻木、疼痛、乏力。在搏动性肿块局部有嗡嗡声。心力衰竭者可有胸闷、心悸、气急。常见体征有：

1.瘘区有杂音和震颤

不管动静脉瘘口径大小，在动静脉瘘部位都可以听到典型、粗糙而持续的隆隆声，称为“机器样”杂音。杂音在心脏收缩期增强，并沿着主干血管近侧和远端传导。这种杂音和假性动脉瘤引起微弱的舒张期杂音以及动脉狭窄引起的收缩期杂音鉴别。

2.脉率加快

这是由于静脉回心血量增加引起的Bainbridge反射或由于平均动脉压下降导致心脏工作量增加的结果。

3.心脏扩大和心力衰竭

由于大量血液经瘘孔迅速地流入静脉，静脉压增高，心脏的回流血量增加，引起心脏扩大。心脏进行性扩大可导致心力衰竭。心脏扩大和心力衰竭的程度与瘘口的大小，部位以及存在的时间长短有密切关系。越近心脏的瘘，如主动脉弓直接分支（颈动脉、无名动脉、锁骨下动脉）与伴行静脉形成的动静脉瘘，出现心力衰竭较早且严重。

4.局部升温

受累肢体在动静脉瘘部位表面皮温升高，高流速，动静脉瘘较远的部位皮温可能正常或低于正常。

5.静脉功能不全

动静脉之间直接交通，使静脉压增高。多数病人，动静脉瘘附近或远端的浅表静脉曲张。皮肤色素沉着，足趾或手指常发生溃疡，表现类似深静脉血栓后症状。

6.肢体远端缺血

多见于高流量分流的动静脉瘘，肢体远端血运减少导致缺血样体征。

三、动静脉瘘如何治疗

动静脉内瘘，是一种安全且能为血液透析患者提供长期使用的永久性血管通路，一个理想的动静脉内瘘要求能够提供足够的血流量，不至于动脉瘤和血栓形成，位置表浅又不至于影响病人的正常活动，安全可靠，可长期使用。但术后的观察护理和处理对手术的成功至关重要，如果护理措施不当或观察不及时可造成内瘘手术失败。现就我科一例动静脉内瘘术后皮下血肿行切开减压术抢救成功的经验总结如下。

病例资料

患者男性，74岁，主因发现肾功能不全半年余，进食减少10余天，为进一步治疗入院，查血常规wbc7.3×109/L，Ne85.8%，Rbc3.15×1012/L，Hb94.8g/L，血小板150×109/L，血BUN27.3mmol/L，Cr427μmol/L。入院诊断慢性肾功能不全尿毒症期，行血液透析等治疗，为建立永久性血管通路，行左上肢前臂桡动脉一头静脉侧侧吻合，术中顺利，听诊静脉端血管杂音清晰，术后左上肢制动并抬高患肢，给予消炎、扩容、抗凝、解痉等治疗，密切观察伤口渗血渗液等情况，并听诊血管杂音。2小时后伤口渗血渗液，给予换药一次，听诊血管杂音微弱，4小时后仍有渗血渗液，打开敷料伤口局部发现5cm×5cm大小皮下血肿，听诊血管杂音消失，考虑为血肿压迫所致，立即行切开探查减压术，可见积血喷出，皮下少量渗血，吻合口近端皮肤可闻及血管杂音，表示吻合口处无血栓形成，给于皮下止血，创口无渗血，放置引流条，缝合包扎伤口，血管杂音清晰可闻。

讨论

大多数慢性肾衰竭患者伴有凝血障碍及出血倾向，多表现为皮肤粘膜出血，原因较为复杂。动静脉内瘘手术的创伤，以及术后肝素盐水的应用，皮下可有少量渗血渗液，如果加压出血用力不当，可导致内瘘闭塞或出血。所以，术后要密切观察切口渗血渗液情况，并听诊血管杂音，发现异常及时与手术医生联系及时处理。

护理

1.动静脉内瘘术后要密切观察伤口渗血渗液情况，15～30分钟听诊血管杂音一次，并建立动静脉内瘘术后护理观察表，做好生命体征监测。如果渗血渗液明显，立即更换敷料，及时和手术医生联系进行处理。

2.向病人讲解有关内瘘术后护理知识，教会患者判断内瘘是否通畅的方法，即触摸术侧的静脉感到震颤或听到血管杂音则提示通畅。

3.术后5～7天应保持术侧肢体干净，避免潮湿，不要随意去除敷料，以免伤口感染。

4.动静脉内瘘术后患肢制动并抬高，勿用力受压，促进静脉回流减轻水肿。造瘘侧肢体适当做握拳动作及腕关节运动，促进血液循环，本例患者术后有用力因素存在。护理上要注意对老年或行动不方便患者给予必要的生活帮助，避免内瘘侧肢体用力，防止渗血渗液，必要时卧床休息。

5.包扎伤口敷料不可过紧，避免内瘘受压，术后早期应穿宽松内衣，内瘘侧肢体禁测血压或穿刺抽血，以免血肿压迫内瘘造成闭塞。

6.术后遵医嘱给予解痉、扩容、抗凝等药物治疗并观察药物疗效。

7.术后内瘘成熟需4～8周，为了让内瘘尽早成熟，通常在1～2周后伤口无渗血无感染愈合好的情况下做一些健瘘操。如每天用术侧手捏橡皮球3～4次，每次10分钟，也可以用手在吻合口上方轻压至静脉中度扩张为止，每次15～20分钟松开一次，每天可重复三次，均有助于内瘘成熟。

总之，动静脉内瘘的成功建造，离不开医生精湛的技术和护士精心的护理。

四、做心脏房缺封堵术后出现动静脉瘘,该怎么办

状及心脏超声结合评估,若术后一旦发生此类并发症,需再次手术结扎动静脉内瘘。切口感染在自体动静脉内瘘非常少见,可按照外科女性动静脉腓骨，局部压迫，覆膜支架植入，外科修复，职业坠落，体外钳夹，外科手术。建议继续治疗10天，这还不足以消除这些症状，或者你可以用按钮按压局部。一般来说，大约两周的治疗，就是在治疗后5天，心脏压塞，心包穿孔和引流应首先与医院协商。

如果协商失败，你可以向当地卫生部门投诉。如果您对治疗结果不满意，您可以从相关证据（医疗记录、付款文件等）中收集材料，并向法庭或外科提起诉讼。主动脉、右心房或左心房动静脉瘘应尽快手术治疗。最近，饮食必须清淡，营养可以适当增加。

今后，必须定期阻断心房损害。手术后，有股浅动脉瘤和动静脉瘘。医生建议心脏中心进行介入性房间隔关闭术，术后会导致右股动静脉瘘。在右腹股沟，可以触摸到血管震颤，可以听到水沉淀的SOM，并且可以执行多普勒超声扫描的颜色。可见股动静脉瘘。瘘管的大小被手挤压。现在她已经被压迫了十天，血管仍然可以听到。长时间后，会出现大大小小的腿，这也会增加心脏的负担。应尽快进行手术。噪音。复查。心房赋格手术，动静脉瘘可以治愈。

一般来说，后天性继发动静脉瘘可能会收到更详细的建议，及时复制病历资料，SELAR医疗注册材料，并向当地卫生服务部门申请不良医疗行为的技术鉴定。如果可以确定为医疗事故，医院通常会被迫在患者或家属的压力下进行治疗；先天性动静脉房缺闭合后20天，右下肢出现皮下血肿和2mm动静脉瘘。