二阳脖子淋巴结肿大(双侧颈部淋巴结肿大)

一、颈部左右两侧淋巴结肿大是怎么回事

你所提到的可能是头颈部淋巴结耳后群。咳嗽，咳痰是上呼吸道的炎症表现，如果经常出现则会引起相关的淋巴结肿大，比如耳后淋巴结、耳前淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结，锁骨上淋巴结。这些都是浅表淋巴结，能够在体表触摸到。比较简单的检查方法是摸右恻的往右低头，左恻的往左低头（以放松相关的肌肉，让皮肤松弛，有利与检查）。检查内容包括：大小，硬度，边界是否清晰，活动度如何（就是用手指推是否能推得动）。经常性的上呼吸道感染出现的淋巴结肿大是由于淋巴结的纤维结缔组织增生引起的，1.0cm*1.0cm属于正常范围，比较硬（无肿块内积液的表现），活动度好（指外面由于有包膜包裹所以有一定的活动度），与周围组织分界清。如果你符合上面我解释的则不用管淋巴结的事，注意身体，不要经常出现感染。但想要它消退下去则基本不可能了。因为已经有增生了。如果不是，比如分界不清晰，活动度差等，则马上去看医生！

二、颈部多个淋巴结肿大

淋巴结肿大非常多见，可发生于任何年龄段人群，可见于多种疾病，有良性，也有恶性，故重视淋巴结肿大的原因，及时就诊、确诊，以免误、漏诊，是非常重要的。下面就谈一谈淋巴结肿大的常见原因。

慢性淋巴结炎

多数有明显的感染灶，且常为局限性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般直径不超过2～3cm，抗炎治疗后会缩小。腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期存在而无变化的扁平淋巴结，多无重要意义。但无明显原因的颈部、锁骨上淋巴结肿大，标志着全身性淋巴组织增生性疾病，应予以重视，进一步检查确定。

结核性淋巴结炎

有发热、多汗、乏力、血沉增快，多见于青壮年。常伴发肺结核，淋巴结质地不均匀，有的部分较轻(干酪样变)，有的部分较硬(纤维化或钙化)，且互相粘连，并和皮肤粘连，所以活动度差。这类患者结核菌素实验和血中结核抗体阳性。

恶性淋巴瘤

也可见于任何年龄组，其淋巴结肿大常为无痛性、进行性肿大，可从黄豆大到枣大，中等硬度。一般与皮肤无粘连，在初、中期相互不融合，可活动。到了后期淋巴结可长到很大，也可融合成大块，直径达20cm以上，侵犯皮肤，破溃后经久不愈。此外，可侵犯纵隔、肝、脾及其它器官，包括肺、消化道、骨骼、皮肤、乳腺、神经系统等。确诊需活组织病理检查。临床上恶性淋巴瘤常易误诊，以表浅淋巴结肿大为首发表现者，有70%～80%在初诊时被确诊为淋巴结炎或淋巴结结核，以致延误治疗。

巨大淋巴结增生

是一种易误诊的罕见病。常表现为原因不明的淋巴结肿大，主要侵犯胸腔，以纵隔最多，也可侵犯肺门及肺内。其它受侵部位有颈部、腹膜后、盆腔、腋窝以及软组织。常易误诊为胸腺瘤、浆细胞瘤、恶性淋巴瘤等。了解本病的病理及临床表现对早期诊断极为重要。

假性淋巴瘤

常发于淋巴结外的部位，如眼眶、胃的假性淋巴瘤及消化道的淋巴性息肉，均可形成肿块。一般认为属反应性的增生，由炎症引起。

淋巴结转移瘤

淋巴结常较硬，质地不均匀，可找到原发灶。很少为全身性淋巴结肿大。

急性白血病和慢性淋巴细胞性白血病

也常有淋巴结肿大，特别是儿童常见的急性淋巴细胞性白血病，临床上发病急，常伴有发热、出血、肝和脾肿大、胸骨压痛等，血液学和骨髓穿刺检查可以确诊鉴别。

结节病

在我国较少见，常侵犯双侧肺门，呈放射状，伴有长期低热。全身淋巴结都可肿大，尤其是耳前后、颌下、气管旁。在临床上很难与恶性淋巴瘤鉴别。

传染性单核细胞增多症多见与青壮年男性，为EB病毒所致，但病人常一般情况良好，可有发热及全身性淋巴结肿大，也可有脾脏轻度肿大。外周血中有异形淋巴细胞，嗜异凝集实验阳性可以确诊。

血清病为病人使用血清制品(破伤风抗毒素、狂犬疫苗等)后发生的一种疾病。少数患者以淋巴结肿大为最先出现的临床症状。但多为注射处及滑车上淋巴结首先肿大。根据注射史及发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等可诊断。

淋巴结肿大很常见，列举的以上10种疾病原因，希望能给大家以启示，及时就诊、确诊及鉴别，以便得到及时有效的治疗。

平时也许有过这样的体验：当脚长疖肿或受伤后发炎，腹股沟处也会觉得疼痛。仔细一摸，会在皮肤下触到一个或几个如蚕豆大小的“小疙瘩”，又硬又痛，那就是淋巴结。当细菌从受伤处进入你的血管内时，淋巴结这个“御敌哨兵”首先对细菌进行还击，以防止“敌人”深入。随着每一个淋巴细胞“吃掉”大量细菌后，它的“肚子”便越来越大，整个淋巴结会肿大疼痛。所以说，淋巴结是身体重要的免疫器官。淋巴结还是人体内的一个报警装置，淋巴结肿大可能是某种疾病的外在表现。

细菌感染：如口腔、面部等处的急性炎症，常引起下颌淋巴结的肿大，肿大的淋巴结质地较软、活动度好，一般可随炎症的消失而逐渐恢复正常。

病毒感染：麻疹、传染性单核细胞增多症等都可引起淋巴结肿大。有时淋巴结肿大具有重要的诊断价值，如风疹，常引起枕后淋巴结肿大。

淋巴结结核：以颈部淋巴结肿大为多见，有的会破溃，有的不破溃，在临床上有时与淋巴瘤难于鉴别。确诊方法是多次、多部位地做淋巴结穿刺、涂片和活体组织检查，并找出结核原发病灶。

淋巴结转移癌：这种淋巴结很硬，无压痛、不活动，特别是胃癌、食道癌患者，可触摸到锁骨上的小淋巴结肿大。乳腺癌患者要经常触摸腋下淋巴结，以判断肿瘤是否转移。

白血病：该病的淋巴结肿大是全身性的，但以颈部、腋下、腹股沟部最明显。除淋巴结肿大外，病人还有贫血、持续发热，血液、骨髓中会出现大量幼稚细胞等表现。

淋巴瘤：淋巴结肿大以颈部多见。淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的肿瘤，同时有一些淋巴结以外的病变，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾脏等处的损害。

淋巴结的肿大还可出现红斑狼疮等结缔组织疾病。再如过敏反应性疾病及毒虫蜇伤等。所以，对淋巴结肿大不容忽视，特别是发现淋巴结持续肿大时更应及早请医生诊治。

淋巴结肿大可分为疼痛性及无疼痛性两种。疼痛性肿大多见于急性化脓性感染时，感染处得到正确处理后即可消除。引起无痛性肿大的疾病往往较顽固且难以发现，危害较大。一般多见于结核菌感染、淋巴瘤、肿瘤转移至淋巴结、血液病(如白血病)等。

淋巴结遍布全身，只有在比较表浅的特殊部位才可触及。如颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟最易摸到。女性患乳腺癌时在乳房周围及腋窝可摸到肿大的淋巴结。

正确的触摸方法是：将食指及中指并拢，在上述部位上下左右触摸，若感觉到皮下有圆的、椭圆的、或条索状，有鸡蛋大小甚至更大的淋巴结节时，应立即去正规的医院请医生诊断

淋巴系统是身体的自然防卫组织，可以抵抗感染和毒素的侵入，浅表的淋巴结群存在于颈部、腋窝、腹股沟、膝盖后面以及耳朵前后。

孩子淋巴结肿大，最常见的原因是感染。肿大的部位取决于感染的位置。喉和耳朵感染可能会引起颈部淋巴结肿大，头部感染会使耳朵后的淋巴结肿大；手或手臂感染会使腋窝下淋巴结肿大；脚和腿部感染会引起腹股沟淋巴结肿大。

孩子最常见的是颈部淋巴结肿大，母亲很容易注意到孩子的这一部位，带孩子让医生检查后才能放心。

以大多数人来说，咽喉痛、感冒、牙齿发炎(脓肿)、耳朵感染或昆虫叮咬都是引起淋巴结肿大的原因。

不过假如淋巴结肿大出现在颈部前面正中间或是正好在锁骨上方，你就

必须考虑感染之外的原因，如肿瘤、囊肿或甲状腺功能紊乱。

大多数母亲一看到孩子颈部淋巴性结肿大，首先想到的是肿瘤，这是自然反应，肿瘤的确也是引起孩子淋巴结肿大的一个原因，不过感染是更为多见的原因。对此，进行血和尿的化验、x线检查、皮试以及活体切片检查等，可以证实医生的疹断。

三、颈部淋巴结肿大,到底是怎么回事严重吗

颈部淋巴结肿大常见原因有：

（1）炎症。急性者有红，痛，热的特点，起病快，局部有压痛，经抗炎后肿块消退。慢性者病程长，活动，无压痛，常位于下颌下区。

（2）结核。可原发性或继发于，腹腔的结核病灶，病程长，肿大淋巴结呈串状，质中等，可活动，无压痛，可互相粘连成团，若干酪样坏死，，溃破则形成瘘管。

（3）转移性恶性肿瘤。为颈部淋巴结肿大原因之一，其原发灶多位于头颈部，肿块逐渐增大，质硬，活动度差，无压痛，常为一侧性，也可双侧受累。鼻咽癌，扁桃体癌，喉癌多转移至锁骨上淋巴结，鼻，鼻窦，口，面部癌常侵及下颌下淋巴结，食管，癌转移至锁骨上淋巴结。

（4）恶性淋巴瘤。为一种发生于淋巴网状组织的恶性肿瘤。非何杰金淋巴瘤的肿块无痛性，进行性增大，质硬，活动度差，何杰金淋巴瘤多为双侧性，有发热，肝脾肿大，消瘦乏力症状。

颈部淋巴结肿大需要通过详细询问病史，认真进行临床检查，结合影像学检查，面前病因积极的治疗。

颈部诊断与治疗

一、甲状腺腺瘤

【临床表现】

女性多，女与男之比为3:1，高发年龄为20-40

岁，颈前肿块，生长缓慢，偶因囊内出血，肿块急骤增大，肿块较大时可压迫气管移位，但很少引起呼吸困难。肿块多单发，边界清楚，表面光滑，可随吞咽上下移动，2.0-3.0cm

大小者居多。

【病理】

1.大体形态

肿瘤常单发，圆或椭圆，表面光滑，囊性或实性，肿瘤切面有完整包膜，实性者似肉样，均匀一致，偶见钙化，囊性者可单囊或多囊，囊液为棕褐或胶样，偶见囊壁颗粒状乳头。

2.镜检

多单发，有完整包膜，组织结构与周围甲状腺组织不同，相对一致性，周围甲状腺组织受挤压。瘤细胞无异形性，包膜不受侵犯，此点与滤泡腺癌相鉴别。乳头状腺瘤乳头突入囊腔，乳头较短，分支少，细胞较小，形态一致，单层排列，无异形性，核无磨砂玻璃样改变，与乳头状腺癌鉴别困难，需注意有无包膜侵犯，血管或淋巴管侵犯，以除外恶性。

【治疗】

以手术治疗为主。鉴于甲状腺单发结节中约10%-25%为癌，临床上甲状腺癌与早期癌难以鉴别。应作患侧腺叶大部切除。

二、甲状腺类瘤疾病

结节性甲状腺肿双甲状腺弥漫肿大，渐出现结节，常为多发，大小不一，硬或囊性，巨大肿块可有坠感，但很少出现压迫症状。少数病例肿块近期增长迅速，甚至出现压迫症状，应疑为恶性，部分可伴甲状腺功能亢进，多无完整被膜，结节与周围组织相似，不挤压周围甲状腺组织，结节内可见胶样物，出血，钙化。镜下检查，滤泡大小不一，上皮扁平，间质少。治疗除产生压迫、甲状腺功能亢进、癌变外，一般不采取外科治疗。

异位甲状腺

胚胎期发育异常，甲状腺下降过程发生障碍，腺体遗留在非正常位。舌部甲状腺位于盲孔部，形成肿块呈分叶状，表面粘膜完整，质软。发生在舌下部，肿块居中线部，常因青春期发育腺体肥大，而引起吞咽不畅，99m锝扫描有助于异位甲状腺诊断，并可确定正常部位甲状腺可否存在，无明显并发症者，无须治疗。气管内可发生异位甲状腺体，自声带以下至气管隆突部皆可发生。肿块增大可产生呼吸困难、异物感、咳嗽等症状，出现并发症需外科治疗，切开气管行肿物切除。胸腔内甲状腺，很少发生在主动脉弓上方、心包、膈肌等处，一般体积小，不产生症状，甚少出现并发症。

甲状舌囊肿

胚胎发育异常，甲状舌管退变不全，有组织残留，有可能发生囊肿，瘘管，好发于青少年。肿块多居中线。在舌骨与甲状软骨之间，少数在舌骨上或在胸骨切迹上方。一般2-3cm

大小，囊性，与舌骨粘连，并发感染时，自行溃破，形成长久不愈的窦道，囊壁较薄含甲状腺组织，内衬鳞状、纤毛柱状上皮。偶可发生癌变，多与乳头状腺癌。

治疗以手术为主，完全切除瘘管，并包括舌骨，有时瘘管高至舌盲孔，需高位结扎，切除不全者易复发。

亚急性甲状腺炎

名称多，又称肉芽肿性甲状腺炎、结核性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎。De Quer-vains亚急性甲状炎，常见于20-40

岁，女性。病因可能与病毒感染，有关发病前常有上呼吸道感染史，低热，局部疼痛，吞咽时加重，有时可放散到耳后。检查甲状腺肿块局限于一叶，质实，表面不平，边界欠清楚，常有压痛，很易误诊为癌，核素扫描为冷结节。镜检，滤泡上皮破裂，大量淋巴细胞，中性粒细胞及浆细胞浸润，退变的胶样物周围有异物巨细胞反应，构成肉芽肿，似结核结节，但无干酪样坏死及结核杆菌可与结核鉴别，随病变发展，炎细胞减少，纤维组织增生。本病有自愈性，不治疗，约数周至数月可消退，罕见1

年以上者。用小剂量强的松，10mg，每日3次，可促进病变消失。

淋巴性甲状腺肿

又称桥本甲状腺肿

一般认为是自家免疫性疾病，偶尔可并存其他自家免疫性疾病。多为中年女性，缓慢进行性甲状腺弥漫肿大，形似马蹄，硬，表面小结节状，边界清楚，一般无不适，肿块较大时可有轻度压迫、呼吸不畅。多数伴功能低下，T3.T4水平降低。甲状腺球蛋白抗体效价升高，ECT

检测显示99m锝的分布普遍稀疏。病理检测大体形态，甲状腺体弥漫增大，包膜完整。切面质均，韧，镜下形态，滤泡减少，变小，上皮细胞红染，间质淋巴细胞，浆细胞浸润，常形成淋巴滤泡和不同程度纤维化。本病少数可并存恶性淋巴瘤和癌，我院资料400

例中4例恶性淋巴瘤，18例癌。治疗以非手术治疗为主，采用甲状腺替代疗法和免疫抑制疗法。常用甲状腺片40-80mg，每日2

次，强的松5-10mg，每日3次。当出现压迫症状或疑为恶性时，可考虑手术，切除甲状腺峡叶，解除压迫或切除疑为恶性的腺叶。

三、甲状腺癌

【发病情况】

甲状腺癌在我国发病率较低，据天津肿瘤医院流行病研究室1993-1997年调查资料，年均发病率男性0.9/10

万，女性2.2/10万。

【病因】

1.癌基因

甲状腺癌的发生与生长为一复杂的生物过程，受不同癌基因影响，最近有研究从人甲状腺乳头状癌细胞中分离出PTC

癌基因。H-ras、K-ras、N-ras等癌基因的突变形式以及C-myc、C-50s

的异常表达均能在各种甲状腺肿瘤中发现，但这些基因对甲状腺癌细胞各个阶段生长及分化的调节作用目前尚未完全阐明。

2.电离辐射

放射线致癌机制，学者们认为是放射线诱导细胞突变，并促进其生长。在致死量下，可杀灭部分细胞而致减少/&

分泌，反馈到垂体，增加TSH的产生，从而促进具有潜在恶性的细胞增殖、癌变。

3.家族因素

甲状腺癌患者家族中，偶见有一个以上同患甲状腺乳头状癌者。

4.女性激素

雌激素可影响甲状腺的生长，主要是通过促使垂体释放TSH，而作用于甲状腺，近年有研究发现甲状腺乳头状癌组织中高含量女性激素受体的存在，与女性激素有可能作为致癌因素之一，提供新的研究线索。

【诊断】

1.病理分类

主要分4型，乳头状癌，滤泡癌，髓样癌及间变癌（未分化癌）。前两型又称分化型癌。乳头状癌最多见，次为滤泡癌。

2.临床诊断

临床触及甲状腺结节时，应鉴别结节的性质，是单发还是多发，单侧还是双侧，结节的质地，活动度，可否侵犯周围组织（如音哑是喉返神经受累的表现）区域淋巴结可否肿大等均对诊断有重要参考意义。

3.X线诊断

胸部及骨骼X线检查，除外转移。颈部正侧位X

线检查，观察肿瘤范围，是否伸展到胸骨后，气管受压移位，狭窄情况，是否有钙化。大块致密完整的钙化多为良性，细小絮片状，淡而散在的钙化多属恶性。

4.CT检查

除可观查肿瘤的范围，气管受压，钙化以外，还可发现肿瘤与颈血管的关系及肿大淋巴结。

5.超声诊断

对于甲状腺的囊实性肿瘤，良恶性肿瘤，B

超声检查有助于诊断。实性腺瘤呈圆形或椭圆形，边界清，有包膜。内部呈均匀强回声，等回声或弱回声型，囊腺瘤内部为无回声液性暗区，后方有增强效应，囊实性腺瘤表现为混合回声型。恶性肿瘤呈边缘不整齐，包膜不完整或无包膜，内回声不均匀，强弱不等，多数为实性弱回声，后方回声衰减。

6.放射性核素诊断

常采用甲状腺组织特异性摄取的131I、99mTC，以显示甲状腺位置、形态、大小以及甲状腺内放射分布情况。本法有助于确诊有无异位甲状腺存在。如果发现甲状腺外（颈侧，相当颈内静脉周围）核素浓集区，应考虑甲状腺癌转移灶，根据其功能状况（热结节、温结节、冷结节）来判断结节的性质是靠不住的，尽管冷结节恶性比率高。

7.细针穿刺细胞学诊断

本法操作简单易行，近年来已广泛应用于临床，作为甲状腺结节的定性诊断。但由于受取材方法、识别细胞的经验等因素影响，各家报告阳性率不一。

【TNM分类及分期】

根据UICC1987年修订，国际TNM分类及分期如下：

1.分类

T原发肿瘤

TX无法对原发肿瘤作出估计。

T0未发现原发肿瘤。

T1肿瘤限于甲状腺，最大直径<1cm。

T2肿瘤限于甲状腺，最大直径1cm<4cm。

T3肿瘤限于甲状腺，最大直径>4cm。

T4肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜。

N区域淋巴结

NX无法对区域淋巴结作出估计。

N0未发现区域淋巴结转移。

N1区域淋巴结转移。

N1a侧单发或多个颈淋巴结转移。

N1b双侧、中线或对侧颈或纵隔单或多个淋巴结转移。

M远处转移

MX不能确定有无远处转移。

M0无远处转移。

M1有远处转移。

2.分期

乳头状或滤泡癌（45岁以下）

I期任何T任何N M1

II期任何T任何N

III期———

IV期———

乳头状或滤泡癌（45岁或45岁以上）

I期 T1 N0 M0

II期 T2-4 N0 M0

III期任何T N1 M0

IV期任何T任何N M1

髓样癌

I期 T1 N0 M0

II期T2-4 N0 M0

III期任何T N1 M0

IV期任何T任何N M1

未分化癌

所有病例，任何T、任何N、任何M，均属IV期

乳头状癌

乳头状癌病理组织中常伴有滤泡癌成分，不论其所占成分多少，只要查见浸润性生长且有磨砂玻璃样核的乳头状癌结构，就应诊断为乳头状癌。

甲状腺癌中乳头状癌最多见，约占59.9%-89%，偶见隐性微小癌，尸检发现要高于临床发病。

【病理】

1.大体形态

隐性硬化型癌病灶<1.0cm，一般单发，实性，硬，多无包膜，常浸润正常甲状腺组织无清楚分界，呈星芒状，似瘢痕组织。大的瘤体直径可超过10cm。硬韧或呈囊性，切面暗红色，少量胶样物，常有钙化，包膜有或不完整，囊内含棕或暗褐色液，可见乳头突起。

2.镜检

癌细胞组织或乳头状结构，乳头常细长，三级分支，细胞紧密排列成单层或复层，立方或低柱状，大小均匀，胞浆丰富，中性或嗜酸性，细颗粒状，核圆或椭圆，呈磨砂玻璃样，核分裂象偶见。肿瘤间质中可有纤维化，透明变性，出血及坏死，偶见砂粒体，癌组织可累及包膜，或侵出包膜至腺体或周围组织，亦可侵犯淋巴管及血管。

3.生长

本病一般呈缓慢浸润生长，但有些长期膨胀性生长。肿瘤生长过程常引起周围明显反应性纤维组织增生，逐渐包绕病变形成包膜。少数病例在包膜内膨胀性长生，较长时间局限在包膜内，另有癌组织侵出包膜呈束状集聚，而不弥漫浸润。大部分呈弥漫浸润性生长，病变与正常组织之间无边界。

4.多癌灶

甲状腺乳头状癌存在多灶早已被公认，只是检查方法不同，报告发生率各异。有人报告一侧叶甲状腺癌行全甲状腺切除，标本连续切片检查结果，75%可发现多癌灶，关于多癌灶的发生仍有争议。

5.扩展

本病虽属分化型，但较多发生颈淋巴结转移。临床触不到肿大淋巴结者，经选择性颈淋巴清除术后，常规病理检查颈淋巴结转移率为46.0%-72.0%。原发病变包膜完整，包膜内型淋巴结转移率为3.6%-7.8%，腺内型癌为69.5%，腺外型癌为76.9%。血行转移较少。一般为4%-8%，以肺转移最多见。

【临床表现】

根据天津肿瘤医院资料，女性为多，男女之比为1:27，年龄6-72岁，中位36岁，31-40岁组患者最多，50岁以后减少。

肿瘤生长缓慢，多无自觉不适，病期10个月至30

余年，约半数以上误诊认为良性。肿块多单发，少数可多发或累及对侧，较小的瘤<1.0cm

多硬韧，边界不清，常可与气管不同程度固定，活动度差。较大的肿瘤，常伴囊性变，边界清，质较软，活动。易误诊为囊腺瘤。晚期可累及周围组织、气管、食管、喉返神经，引起呼吸困难，音哑吞咽困难。

临床上可查出颈部（颈深中及下组）淋巴结肿大，部分融合，较硬，多能活动，部分可呈囊性，约占40

%-50%。双颈转移约10%。血行转移很少，初诊时发现转移者约2%-6%。

【治疗】

不论原发癌还是颈部转移癌均以手术治疗为主。

1.原发癌的外科治疗

癌限于一侧腺体时国外有人主张行全或近全甲状腺切除术。但多数人主张行患侧叶并峡叶切除。两术式远期疗效比较并无统计学差异，再者患侧叶并峡叶切除不会发生甲状旁腺功能低下。余下的腺叶日后出现癌的可能性很小，因此被广泛采用。

对侧腺体受累时可考虑全甲状腺切除，除非两侧腺体完全受累外，力争保留一侧腺体后方上下极，旨在保留甲状旁腺。

病变累及峡叶应行峡叶及两侧叶近气管部1/3-1/2切除。

病变累及甲状腺外组织，常见累及气管或食管，早期侵犯多为纤维粘连，易锐性切离，严重侵犯常需要切除部分器官组织，如部分受累的气管环或食管壁。

2.颈淋巴结转移癌的外科治疗

临床出现颈淋巴结转移，而原发癌又能切除时，一般均主张行甲状腺并颈淋巴结联合切除术，颈淋巴结阴性是否行颈淋巴清除术各家意见分歧。少数人主张行颈淋巴消除术。另有人则主张行甲状腺切除，颈部观察，待出现可疑转移时再手术。近年来越来越多的人主张根据原发癌侵犯情况决定是否施行手术。原发癌未侵出包膜（包膜内型）颈部观察。原发癌侵至腺体或腺体外（腺内、腺外型）应行颈淋巴清除术。根据天津肿瘤医院资料，选择性颈淋巴清除术病理检查阳性率为72.62%。

3.放射治疗

甲状乳腺头状癌对放射线不敏感，一般不宜采用，作为术后辅助治疗更不适宜。但对于难以彻底切除的残存瘤体或局限的骨转移可选用放射治疗，有一定姑息作用。

4.131碘治疗

主要用于治疗分化型甲状腺癌的远处转移，治疗前先行全甲状腺切除，以增强转移癌碘浓集。以滤泡癌吸碘较多疗效好，乳头状癌次之。

5.内分泌治疗

甲状腺素可抑制脑垂体前叶促甲状腺素的分泌，从而使增生的甲状腺组织和癌组织起到抑制作用，少数报告对晚期癌有一定姑息效果。主要用于分化型甲状腺癌，对于早中期癌较彻底的手术后是否用药预防复发或转移尚难肯定疗效，常用甲状腺片剂量为每日3次，每次30-60mg。

【预后】

预后一般较好，包膜内型10年无瘤生存率为100%；腺内型行腺叶切除并选择性颈淋巴清除术，10

年无瘤生存率为96.8%，治疗性颈清为88.88%；腺外型行选择颈清为90.62%，治疗性颈清为49.49%。原发癌的大小、侵犯程度、淋巴结转移情况是影响预后的因素。

滤泡癌

约占甲状腺癌的11.6%-15.0%，位居第二。

【病理】

1.大体形态

瘤体大小不一，圆形或椭圆形，无包膜，少数可见包膜，很难与腺瘤区别，切面呈肉样，褐红。常见纤维化或钙化出血坏死。

2.镜检

瘤细胞轻度或中度间变，不形成乳头，常形成滤泡状或腺管状或片块状。偶见共壁滤泡，滤泡中含胶体。少数具有完整包膜，其组织结构与腺瘤相似，但重要区别在于瘤细胞侵犯包膜和血管。分化较差的滤泡癌，滤泡小，瘤细胞有异形性，核分裂象多，排列呈条索，团块状。有时可见嗜酸细胞或透明细胞。如果瘤组织中以这些细胞为主。也可称为嗜酸细胞癌或透明细胞癌。

【临床表现】

病程长，肿块生长缓慢，多单发，少数可多发或双侧，实性硬韧，边界不清，颈淋巴结转移率低，约为16%。血行转移相对较多。一般报告为15%-19%。主要转移至肺，次为骨。

【治疗】

原发癌的治疗原则同乳头状癌。颈部淋巴结出现可疑转移时应行颈淋巴清除术。否则不被选择性颈淋巴清除术。出现血行转移时可用131碘治疗，疗双优于乳头状癌，内分泌辅助治疗也可考虑应用。

【预后】

预后佳，但较乳头状癌稍差，根据我院资料10年无瘤生存率为79%。髓样癌

本病发生自甲状腺滤泡旁细胞（即C细胞）的恶性肿瘤。属APUD瘤，其主要特征为分泌降钙素及产生淀粉样物。

本病少见，占甲状腺的3%-10%，我院资料占5.6%。

【病理】

1.大体形态

病变呈圆形或椭圆形，直径数毫米至数厘米，实性，硬，切面灰白或淡红，包膜多不完整，偶见钙化。

2.镜检

癌细胞圆形或多边形，体积稍大，胞浆有嗜酸颗粒，深染，常见核分裂象。间质有不等的淀粉样物质。亦可见钙沉积和少量浆细胞、淋巴细胞。

【临床分型及表现】

本病常合并一些内分泌功能紊乱症状，根据其不同表现，本病分为以下四型。

1.MEN-IIa型

本型较多见于有家族史的患者多合并嗜铬细胞瘤、甲状旁腺增生或腺瘤。

2.MEN-IIb型

本型在家族性或散发性患者中均可见，较多合并嗜铬细胞瘤、多发粘膜神经瘤（好发于唇、舌、口咽、睑结膜、胃肠道）。少数患者呈Marfanoid

体形，即身体瘦长，肌肉发育差，皮下脂肪少，有时合并其他骨骼异常如脊柱后凸、弓形足等。

3.不合并MEN的家族型

4.散发型

约占80%-90%。

颈前肿物多发生缓慢，病程长，女性较多，散发者年龄在50岁左右，家族性（占10%-20%）年龄约20

岁左右。本病约20%-30%有腹泻，每日数次至10数次水样便，少数可出现面部潮红，心率增快等类癌综合征以及柯兴综合征。

原发癌常累及两侧腺体，局部表现与一般分化型甲状腺癌相似，初诊时约58%+70%颈淋巴结转移，双颈转移约10%。晚期可发生肺、肝、骨转移，我院资料血行转移率为24.1%。

【诊断】

本病除少数合并内分泌综合征有其临床特点外，多数需依靠病理组织学确诊。

降钙素为本病具有诊断性的标致物。不但对术前确诊有参考价值，而且对术后，观测降钙素的动态变化以确定早期复发或转移。血清降钙素的正常值尚不统一，一般认为低于0.1-0.2ng/ml，如超过0.6ng/ml。应考虑C

细胞增生或髓样癌。

【治疗】

1.原发癌的外科治疗

临床检查原发癌位于一侧叶，可行一侧腺叶并峡叶切除，同时探查对侧叶，如肿瘤累及应行对侧叶大部切除，注意保留甲状腺后被膜及上极或下极少许腺体，以期保留甲状旁腺。

2.颈淋巴结的外科治疗

同乳头状癌。

术前检查如证实嗜铬细胞瘤存在，应先予以切除，然后再做甲状腺手术。

【预后】

一般认为MEN-IIb恶性度高，预后差；MEN-IIa

最好；散发型居中，40以下的女性预后好。含降钙素丰富的肿瘤预后好。腹泻是影响预后的因素。我院资料10年以上无瘤生存率为41.4%。

未分化癌

此类癌约占甲状腺癌的5%-14%，恶性度高。

【病理】

1.大体形态

一般瘤体较大，浸润较广，边界不清，切面暗红，质脆，常见大片坏死。

2.镜检

小细胞癌分为致密型和弥散型。前者癌细胞小。紧密排列，成条索或条块状，核分裂象多，间质纤维组织或透明变性组织。后者癌细胞弥散排列，似淋巴瘤，常见不典型核分裂象，间质少，有透明变性，常见侵犯血管。巨细胞癌，细胞大，常呈多形性，有者呈梭形或带状。似肉瘤，常见多核细胞，核分裂象多见而不典型。

【临床表现】

本型与分化型癌比较，男性相对较多，年龄偏高。本院资料40

岁以上占81.5%。发病前常有多年甲状腺结节存在，短期内急骤增大，迅速进展，形成双侧甲状腺弥漫肿块，广泛浸润，硬，固定，常引起呼吸困难，吞咽不畅，音哑。

本病常发生颈淋巴结转移和血行转移，根据本院资料，前者为40.7%，后者为24%.

【治疗】

患者来诊时多属晚期，难以彻底切除，伴呼吸困难者，力争作气管造口术，此术并非易行且风险大，需作好充分准备，然后施行放射治疗，与化疗综合治疗。极少数病变小，尚无明显浸润的病例可行广泛切除，辅助放射治疗和化疗，有时可获得姑息疗效。

【预后】

本病预后极差，无瘤生存5年以上占7.4%。

四、甲状腺其他恶性肿瘤

恶性淋巴瘤

甲状腺恶性淋巴瘤多属全身播散的局部表现，真正原发性极少见，常与淋巴性甲状腺肿并存（25%

-77%）。偶尔可发生自淋巴性甲状腺肿恶变。以非霍奇金淋巴瘤占多数，组织学上很难与小细胞未分化癌鉴别。临床常见多年的甲状腺肿大近期增长加速，肿块多累及双侧甚至甲状腺外，质硬，边界不清，常压迫侵犯气管、食管、喉返神经，引起呼吸、吞咽困难、音哑。临床表现似未分化癌。

治疗以放化疗为主，斟情辅助免疫治疗。病变小，局限者可作腺叶广切旨在明确诊断。呼吸困难者应先作气管造口术再行放化疗。病变限于腺体内者5

年生存率可达80%以上，侵出腺体者仅38%。

甲状腺继发瘤

甲状腺转移癌较少见，多数来自乳腺癌、肺癌、皮肤癌、恶性黑色素瘤、肾癌等。

颈部神经鞘瘤

神经鞘瘤是由神经鞘细胞（雪旺细胞）来源的良性肿瘤，较常见，全身各处均可发生，包括颅内、椎管和周围神经、内脏的自主神经，头颈部为好发部位之一，约占全身神经鞘瘤的10%-60%。颅内神经鞘瘤好发于第(

四、双侧颈部淋巴肿大 什么原因

颈部淋巴结肿大是临床各科最常见的病症，也是病理科最常检查、诊断的病变之一。颈部淋巴结肿大的原因十分复杂，有时即使行组织切片检查，也难以获得明确诊断。引起颈部淋巴结肿大的原因包括3个方面，即感染、肿瘤及其他因素。感染因素：细菌性-牙、扁桃体、面部或头皮细菌感染，结核，梅毒，猫抓病，莱姆病;病毒性-疱疹性口炎，传染性单核细胞增多症，HIV感染(AIDS病);寄生虫-弓形体病;原因不明：皮肤黏膜淋巴结综合征(川崎病)、亚急性坏死性淋巴结炎(菊池病)。肿瘤因素：原发性-霍奇金病，非霍奇金淋巴瘤，白细胞特别是淋巴细胞型白血病;继发性-癌(口腔、唾液腺霍鼻咽部转移性肿瘤)，恶性黑色素瘤，尤文肉瘤，其他间叶肿瘤。其他因素：结节病，窦性组织细胞增多症，血管滤泡增生(包括Castleman病、伴嗜酸粒细胞的血管淋巴样增生即木村病及相关疾病)淋巴结遍布全身，只有比较表浅的部位才可触及，位于颈部、下颌下、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等处的淋巴结最易触到。当淋巴结肿大时，可触到皮肤下有圆形、椭圆形或条索状的结节。如在下颌下摸到肿大的淋巴结，多表示口腔有病变，如扁桃体炎、牙周炎、牙髓炎或根尖周炎等。颈部出现成串的球状隆起，首先应考虑颈淋巴结核。鼻咽癌患者往往在颈深上出现肿大的淋巴结。腋窝部淋巴结肿大，常提示上肢或乳房有疾患。腹股沟淋巴结肿大是下肢、臀部有感染性疾病的信号。此外，人们不可忽视子宫癌、睾丸癌、直肠癌导致的淋巴结出现的病理反应。左锁骨上淋巴结肿大，多提示腹腔内有癌细胞沿胸导管向上转移，如肝癌、胃癌、结肠癌等;右锁骨上淋巴结肿大，提示胸腔内有癌细胞沿右侧淋巴管向上转移，如肺癌、食道癌等。患淋巴性白血病时，全身各处淋巴结均表现肿大。从临床表现判断，淋巴结转移癌的就诊年龄最大，无性别差异，病程较常，淋巴结较大。淋巴结核以女性多见，病程长。淋巴结炎患者多较年轻，平均病程短，淋巴结较小。恶性淋巴瘤男多于女，淋巴结肿大明显，常伴发热。淋巴结反应性增生为多部位性，常有发热，平均病程较短。组织细胞坏死性淋巴结炎(菊池病)发病年龄小，伴高热，淋巴结肿痛明显。