胃泌素多高是危险信号(胃泌素瘤)

一、执业医师辅导精华内科学——胃泌素瘤(1)

「概述」

胃泌素瘤（gastrinoma）是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤，其临床表现为胃液、胃酸分泌过多，高胃泌素血症，多发、非典型部位难治性消化性溃疡和或腹泻等综合征群。上述综合征群由zollinger和ellison于1955年首先报道，故命名为。此征可由分泌胃泌素的肿瘤（胃泌素瘤）或胃窦g细胞增生所致由前者引起的则称之为zollinger-ellison综合征ⅱ型，而由后者引起的则称为ⅰ型。约20％的胃泌素瘤患者可表现为多发性内分泌肿瘤ⅰ型的症候群，或称ⅰ型多发性内分泌腺瘤病。

「诊断」

（一）临床诊断有下列表现者应怀疑本病：①顽固、多发、非典型部位的消化性溃疡，尤其是胃大部切除术后迅速复发的消化性溃疡。②消化性溃疡伴有腹泻。③有异常粗大胃粘膜皱襞、变粗的十二指肠和空肠皱襞。④消化性溃疡伴其它内分泌肿瘤的临床表现。

（二）定性诊断

1.胃液分析有一定价值。夜间12小时胃液总量＞1000ml，（正常人＜100ml）。基础酸排量（bao）＞15meq/h，胃大部切除术后bao＞5meg/h.本病患者的胃内的壁细胞几乎全部处于刺激状态，故对五肽胃泌素的刺激不再发生强力反应，酸排量（mao）无明显增加，使bao/mao＞60％。

2.血清胃泌素测定（放射免疫法）是特殊的诊断手段，在正常人和消化性溃疡病患者中空腹血清胃泌素为50～150pg/ml，本病常＞500pg/ml，甚者高达1000pg/ml.当空腹血清胃泌素＞1000pg/ml，伴有相应的临床症状者，可确立本病诊断。恶性贫血患者的空腹血清胃泌素显著增高，平均值为1000pg/ml，甚至高达10000pg/ml.其它如胃窦g细胞增生、肾功能衰竭、甲状旁腺功能亢进、萎缩性胃炎、残留胃窦及h2受体阻断剂酸泵抑制剂的治疗，均可使血清胃泌素增高，应注意鉴别。

通过胃液分析和血清胃泌素的测定，约95％以上的患者可确立诊断。

3.激发试验适用于怀疑本病而空腹血清胃泌素轻度升高者。其方法有三种。

（1）胰泌素（secretin）试验：为激发试验中最有价值者，既省时又少不良反应。常用secretin2u/kg静脉注射后，每隔5分钟分别测定血清胃泌素的浓度，患者注射后5～10分钟血清胃泌素值可升达500pg/ml.胰泌素能抑制胃酸分泌，故在胃窦g细胞增生和十二指肠溃疡病患者胰泌素试验时胃泌素和胃酸均可降低，或无变化或仅轻度升高。

（2）钙输注试验：用钙离子可刺激肿瘤释放胃泌素。常用葡萄糖酸钙12～15mg/kg，静脉滴注，持续3小时，每隔30分钟分别测定血清胃泌素的浓度。患者常于滴注后3小时血清胃泌素值达高峰，大量增加常＞400pg/ml.有高钙血症者忌作此试验。十二指肠溃疡患者可少量升高，胃窦g细胞增生者其结果无一定规律性。

（3）标准试餐试验：常以面包一片，牛奶200ml，煮鸡蛋1只，干酪50g（含脂肪20g，蛋白质30g，碳水化合物25g）为标准试餐作刺激剂。进餐后每隔15分钟分别测定血清胃泌素的浓度。患者于试餐后血清胃泌素无增加或极少增加，增加值＜空腹血胃泌素的50％，而胃窦g细胞增生者血清胃泌素可增加2倍以上。十二指肠溃疡病患者呈中度增加。

（三）定位诊断

1.b型超声波、ct、mri、111in-pentetreotide扫描属无创伤性检查，应首先采用，有助于胃泌素瘤的定位和瘤体大小的诊断。

2.纤维内镜和超声内镜检查可发现上消化道溃疡和粘膜皱襞的变化，也可发现存在于胃、十二指肠和胰腺内的胃泌素瘤。

3.选择性血管造影术是在上述检查阴性时有效的辅助检查手段。常经腹腔动脉插管行肠系膜上动脉和胰血管造影术，约50％病例可有阳性表现。

4.经皮经肝门静脉插管抽血样本（ptpvs）可分别收集胰、十二指肠、空肠静脉血来测定胃泌素浓度，有助于定位诊断。

5.手术探查应仔细探查胰腺、十二指肠、脾门、肝脏及其附近淋巴结有无肿瘤存在。有条件的医疗单位可术中进行超声探查，及经门静脉插管分别收集胰及十二指肠静脉血液，测定其血清胃泌素的浓度，对定位有一定价值。未发现肿瘤者，可取胰腺活组织作冰冻切片病理学检查，以鉴定有无胰岛细胞增生及微小腺瘤病。

二、胃泌素瘤的临床表现

胃泌素瘤虽多数为恶性，但因瘤体小，发展缓慢，所以肿瘤本身很少引起明显的症状，到疾病的晚期，方出现恶性肿瘤浸润的症状。其临床表现主要与大量胃酸分泌有关。

1.腹痛

由于消化性溃疡所致，可有消化性溃疡的家族史。这是由于胃泌素强烈而持续刺激胃黏膜，使胃酸和胃蛋白酶大量分泌所致。溃疡常呈单个，也可多个，直径一般<1厘米，少数可>2厘米。

2.腹泻

患者可伴有腹泻。部分病例腹泻可发生于溃疡产生时，可为本病的初发症状或惟一症状。少数患者仅有腹泻而无溃疡存在。腹泻常呈大量、水样和脂肪泻。每日可10～30次。严重者可产生水及电解质紊乱，而出现脱水、低钾血症和代谢性酸中毒等症状。

3.多发性内分泌腺瘤病

部分患者可并发其他内分泌肿瘤。累及内分泌腺的分布依次为甲状旁腺、胰腺、垂体、肾上腺、甲状腺等部位。出现相应的与内分泌腺功能亢进有关的临床表现。

三、胃泌素瘤的治疗

H2受体阻滞药和质子泵抑制药的问世使该症合并消化性溃疡的发病率和病死率都大大降低，从而有效地规避了全胃切除术。现在，胃泌素瘤对生命的最大威胁不是并发的溃疡而是恶性肿瘤的侵袭。胃泌素瘤患者的治疗目标是控制溃疡，防止并发症及控制肿瘤发展。

1.内科治疗

胃泌素瘤患者内科治疗的主要目的是减轻临床症状、抑制胃酸分泌和防止消化性溃疡。所有胃泌素瘤患者都应周期性滴定胃酸浓度以决定制酸药的用量，应达到在下一次给药前将胃酸分泌降至低于10mmol/h水平。

（1）质子泵抑制药质子泵抑制药奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑通过与壁细胞的H+-K+ATP酶不可逆结合而有效地抑制胃酸分泌，其效果可持续超过24小时，很多患者可每天给药一次。

（2）H2受体拮抗药 H2受体拮抗药可缓解症状，减少酸分泌和治愈溃疡。西咪替丁是第一个被证明有效的H2受体拮抗药，可治愈80%～85%的胃泌素瘤患者的溃疡，雷尼替丁和法莫替丁同样有效。H2受体拮抗药与抗胆碱能药物联合应用可增加H2受体拮抗药减少胃酸分泌的疗效。

（3）奥曲肽通过直接抑制壁细胞及胃泌素释放而减少胃酸分泌。人工合成的奥曲肽类似物半衰期达2小时，可皮下注射。可降低血清胃泌素浓度16小时，降低胃酸分泌18小时，其长期应用与奥美拉唑相比并无优越性，但可用于短期内需胃肠道外给药的制酸剂治疗的胃泌素瘤患者。

2.外科治疗

手术切除胃泌素瘤是最佳治疗方法，治疗目标是通过手术彻底切除肿瘤，消除高胃泌素分泌、高胃酸分泌和消化性溃疡，保护患者免受恶性肿瘤的侵害。

3.化疗

对恶性胃泌素瘤有不同的化疗方案，包括链佐星（链脲霉素）、链佐星（链脲霉素）加5-氟尿嘧啶、或两者合用再加阿霉素。化疗不能减少胃酸分泌，但对缩小肿瘤体积和减轻肿瘤包块压迫或侵袭所引起的症状有一定效果。化疗并不能提高存活率，目前认为干扰素可使25%转移性胃泌素瘤患者肿瘤停止生长，但不能缩小肿瘤体积和提高存活率。

四、胃泌素瘤应该怎么治疗

问题分析：您好，患者诊断为胃泌素瘤，胃泌素瘤是一种胃肠胰神经内分泌肿瘤，主要特征为治疗困难、反复发作消化性溃疡、高胃酸分泌等，患者可以腹痛腹泻的症状，可并发消化道出血、溃疡病穿孔。

意见建议：胃泌素瘤的内科治疗药物包括抑制胃酸分泌药如奥美拉唑、法莫替丁、奥曲肽，一般以外科手术做肿瘤切除治疗较为彻底，建议患者与住院医师沟通，及早进行手术治疗。