血小板减少性紫癜的临床表现(什么是特发性血小板减少性紫癜的治疗)
一、特发性血小板减少性紫癜是什么样的一种病症
急性型多发生于病毒感染恢复期，可能是1)病毒抗原与相关抗体形成免疫复合物附着于血小板表面，促进血小板破坏。2)病毒组分结合于血小板表面后，使其抗原性发生改变，导致自身抗体形成，使血小板受损。起病急骤，出血明显，皮肤黏膜多发性瘀斑及淤点，严重者甚至瘀斑下有血肿形成，口腔黏膜可出现单个或多个血疱，往往同时伴有鼻、胃肠道及(或)泌尿生殖系统出血。严重者可有危及生命的重要脏器出血如颅内出血。
病情重者需绝对卧床休息。脑出血者应密切观察生命体征(意识状态、血压、呼吸、心律、瞳孔大小)，降低颅内压，减轻脑水肿，如静滴甘露醇和激素，维持营养及水电解质平衡。可迅速升高血小板，但由于体内存在血小板抗体，输入血小板后其存活时间短而很快失效，故仅适用于抢救危重出血、外科手术或有严重并发症者。
若确诊有危及生命的颅内出血，保守治疗病情加重，必要时可在上述内科治疗支持下，紧急请脑外科手术治疗，并行脾切除术。静脉滴注丙种球蛋白可用于术前准备，术后24h血小板明显上升，1～2周达高峰，约2/3可达不同程度缓解。无效或复发者可再用激素治疗，部分仍可有效。
该疾病的发生是由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生免疫介导的血小板过度破坏和生成受抑制。糖皮质激素：可减少自身抗体的生成及减轻抗原抗体反应，抑制单核-巨噬系统对血小板的破坏，改善毛细血管的通透性，刺激骨髓造血及血小板的释放；需要找到症状的病因，针对性的进行治疗的对于护理这方面是需要先解决病情再进行护理的。
二、什么是特发性血小板减少性紫癜的治疗
儿童ITP多为急性自限性疾病，80%～ 90%在病后半年内恢复；成人ITP常属慢性型，自发缓解者少见。因此，成人ITP的治疗尤为重要。在原则上，发病时患者血小板计数在（30～ 50）×109/L以上时，一般不会有出血危险，可以不予治疗，仅给予观察和随诊；如果发病时患者血小板计数严重减少（小于30×109/L）并伴明显出血，则须紧急适当处理。
（1）糖皮质激素
本药是治疗ITP的首选药物。激素的作用机制是抑制单核巨噬细胞的Fc和C3b受体、从而减少对被覆抗体的血小板的吞噬清除；抑制粒细胞对被覆抗体的血小板的黏附和吞噬；增强毛细血管抵抗力、减低毛细血管通透性；抑制抗血小板抗体的生成；抑制抗原-抗体反应并使结合的抗体游离。剂量：一般患者给予泼尼松（强的松）0.75～ 1mg/（kg·d），对重症患者可给予泼尼松（强的松）1.5～ 2mg/（kg·d），用药1～ 2天后出血症状多可改善，应用3～ 6周完全缓解率可达90%（血小板大于100×109/L），持久的完全缓解率约30%。3～ 6周之后泼尼松（强的松）逐渐减量直至维持血小板达到安全水平的最低剂量。若减量同时伴血小板数下降，则找出最小治疗量，以维持治疗。症状严重者可用氢化可的松或甲泼尼龙（甲基强的松龙）短期静脉滴注。
因为大多数儿童患者可以自愈，所以关于儿童型发病初期是否用皮质激素治疗及能否防止颅内出血仍有争论。有研究报道泼尼松（强的松）并不能使急性Ⅱ P转为慢性Ⅱ P的发生率减少、也不能预防颅内出血。尽管如此，对于伴严重出血的儿童ITP，激素仍为首选的应急药物。
（2）达那唑（danazol）
是一种有弱雄激素作用的蛋白合成制剂，作用机制可能是免疫调节，影响单核巨噬细胞Fc受体或T4/T8数量和比例，使抗体生成减少，有效率可达10%～ 60%，对某些难治病例也可能起效。它与皮质激素合用有协同作用，故采取小剂量泼尼松（强的松）与达那唑同时服用，常用于泼尼松（强的松）治疗奏效，但减量后血小板下降的患者。对老年妇女患者的疗效比年轻人更好。其原因可能是年轻妇女中雌激素的分泌量较多，中和了达那唑的作用，而老年妇女和男子雌激素的分泌量较少，因而达那唑的作用更易显现出来。
达那唑对部分难治性ITP也有效。剂量为200mg，2～ 4次/天，疗程两个月以上。其主要副作用是肝功能受损。可用另一种雄激素司坦醇（康力龙）替代，作用相似，剂量为2mg，3次/天。
（3）其他免疫抑制剂
慢性ITP经皮质激素或脾切除后疗效不佳者，或不宜使用皮质激素而又不适于脾切除的患者可给予免疫抑制剂治疗。常用药物有长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤和环孢素A。对于难治、复发的患者，还可以采用联合化疗方法，如给予COP方案治疗。
①长春新碱（VCR）：每周1～ 2mg，静脉推注或静脉点滴8小时以上，一般用药后1～ 2周血小板即回升，但停药后多数复发，因此可以一次/周、每3～ 6周一个疗程。长春新碱长期应用可并发周围神经病，故应间断或短期使用。
②环磷酰胺（CTX）：口服2mg/（kg·d），或静脉注射400～ 600mg，每1～ 2周一次。一般需3～ 6周才能起效，可间歇给药维持。完全缓解率为25%～ 40%。
环磷酰胺与泼尼松（强的松）也有协同作用，二者可联合应用。
若环磷酰胺长期应用，少数患者可诱发肿瘤，应避免之。
③硫唑嘌呤（依木兰）：剂量2～ 4mg/kg，口服，一般须治疗数月后才见疗效。该药较为安全，可较长时间维持用药，可与泼尼松（强的松）合用。有引起血小板减少，甚至再生障碍性贫血的报道，应定期追查血象。
④环孢素A（CsA）：环孢素A是一种作用较强的免疫抑制剂，可能通过干扰T淋巴细胞释放的白介素-2（IL-2）的功能阻断T淋巴细胞介导的异常免疫反应。
Th细胞是环孢素A作用的主要靶细胞。剂量：2.5～5mg（/ kg·d），口服，用药3个月以上。应注意环孢素A的副作用，常见有胃肠道反应、乏力、肌肉和关节酸痛、震颤、感觉异常、多毛、水肿、齿龈增生、高血压、肝肾功能损害等，一般较轻微、属一过性，停药后可以逆转。其中，肾损害是主要的不良反应，应监测血药浓度及肾功能。本药一般作为难治性ITP的后备药物，报道有效率80%左右。
（4）丙种免疫球蛋白
静脉输注大剂量人血丙种球蛋白（Ⅳ IgG）可作为泼尼松（强的松）或脾切除无效，或脾切除术后复发，严重出血的一种急救措施。
剂量为0.4g/（kg·d）、连用3～ 5天，也有用0.05～ 0.15g/（kg·d）、连用5天，以后每1～ 2周再用药一次，可以取得较好疗效。治疗后80%以上患者血小板升至大于50×109/L者，并能维持数天至数十天。副作用极少。人血丙种球蛋白（Ⅳ IgG）的作用机制尚未完全阐明，较公认的有单核巨噬系统Fc受体封闭学说，另有免疫廓清作用干扰学说及免疫调节学说。
（5）脾切除
脾脏是产生抗血小板抗体及破坏被覆抗体的血小板的主要场所。
因此，脾切除治疗被认为是仅次于皮质激素的主要治疗方式。
脾切除适用于药物不能稳定病情、出血持续存在并威胁生命者，但18岁以下患者一般暂不切脾，因可发生反复感染。术前可先输注血小板或静脉输注人血丙种球蛋白，使血小板在较为安全水平，然后进行脾切除。近年来不断报道，用腹腔镜实施脾切除手术，可明显降低手术并发症。多数患者在手术后10天以内血小板上升，有些患者血小板急剧升至1000×109/L以上，但并未增加血栓形成的危险。脾切除的有效率约为90%、完全缓解约为70%，持久完全缓解率可达45%～ 60%。术后约10%患者复发，原因可能有副脾未切除（约占10%）、手术时部分脾组织种植、免疫系统的其他部位产生抗血小板抗体等方面。据报道，对于初次糖皮质激素或人血丙种球蛋白（Ⅳ IgG）治疗有效的患者，脾切除的完全缓解率较高。有些患者脾切除后虽然疗效欠佳，但对皮质激素治疗仍有效且用药剂量有所减少。
（6）输注血小板
适用于患者有严重黏膜出血或有颅内出血危及生命时。输入的血小板有效作用时间为1～ 3天，为达到止血效果，必要时可3天输注1次。
多次输注不同相容抗原的血小板后，患者体内可产生相应的同种抗体、发生血小板输注反应，畏寒、发热；输入的血小板也会迅速破坏，使治疗无效。
（7）抗Rh（D）抗体
剂量是50～ 75g/kg、单次用药或间断重复给药。对于Rh（D）（+）患者的有效率可达70%。其机制是诱导轻微的溶血反应，使吞噬细胞对抗体包被的血小板的破坏作用减少。缺点是对于Rh（D）（-）的患者无效，而且会发生轻微的异源性溶血，约3%患者出现头痛、恶心、寒战和发热等表现。
（8）利妥昔单抗（抗CD20单抗；美罗华）
用法为375mg/m2、静脉输注，1次/周、共四周。报道，对于难治性ITP的有效率52%，但价格十分昂贵。作用机制是抑制生成抗血小板自身抗体的异常B淋巴细胞。
（9）干扰素α
近年干扰素α也用于治疗成人难治性ITP，并取得一定的疗效。
剂量为每次300万U，每天或隔天皮下注射，有效率42%～ 84%。其作用机制不清，可能是影响B淋巴细胞功能、进行性免疫调节。副作用是有时可导致血小板下降，加重出血。
（10）自体造血干细胞移植
Nakamura中村等报道14例慢性难治性ITP患者（部分患者为Evans综合征），接受纯化CD34+细胞（去T淋巴细胞和B淋巴细胞）自体造血干细胞移植，预处理方案为环磷酰胺50mg/（kg·d）、共4天，造血恢复时间平均9天。随诊4年，完全缓解率为42.86%、部分缓解率为14.29%。
三、什么是特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜是小儿最常见的出血性疾病，特点是自发性出血，大多数病儿在发病前3周左右有病毒感染史。
本病见于小儿各年龄段，分急性与慢性两类。小儿时期多为急性特发性血小板减少性紫癜，且多见于婴幼儿时期，春季发病率较高，以往无出血史，发病突然，出血严重，出血前不久或出血的同时往往有感染。慢性病例多见于学龄前期和学龄期，多数发病潜隐，出血症状较轻。
血小板减少性紫癜出血的特点是皮肤、粘膜广泛出血，多为散在针头大小的皮内或皮下出血点，四肢较多；但也可为全身性出血斑或血肿；有些患者以大量鼻衄或齿龈出血为主要症状。约1％患者发生颅内出血，成为特发性血小板减少性紫癜致死的主要原因。出血严重者可有失血性贫血，偶可发生失血性休克。颅内出血时表现为头痛、嗜睡、昏迷、抽搐、麻痹等症状。
四、什么是特发性血小板减少性紫癜的临床表现
临床上常根据患者的病程将ITP划分为急性型和慢性型。病程在6个月以内者称为急性型，在6个月以上者称为慢性型。有些急性ITP可能转为慢性型，具体见下表。
急性ITP一般起病急骤，出现全身皮肤、黏膜出血。起病时常首先出现肢体皮肤瘀斑。病情严重者部分瘀斑可融合成片或形成血疱。口腔黏膜也常出血或形成血疱，也常出现牙龈和鼻腔黏膜出血。
少数患者消化道和泌尿道出血或视网膜出血。轻型病例一般仅见皮肤散在瘀点和瘀斑。急性ITP多有自限性，80%～ 90%的患者在病后半年内恢复，其中多数在3周内好转。少数患者病程迁延而转为慢性ITP。
慢性ITP有30%～ 40%患者在诊断时无任何症状。一般起病缓慢或隐袭，常表现为不同程度的皮肤与黏膜出血，出血症状常呈持续状态或反复发作。皮肤紫癜及瘀斑可发生于全身任何部位、以四肢远端多见，尤其在搔抓皮肤或外伤后易于出现皮肤紫癜和瘀斑。
黏膜出血程度不一，以口腔黏膜、牙龈、鼻黏膜出血和女性月经过多为多见，也可出现血尿或消化道出血。出血症状一般与血小板计数相关，ITP患者除了出血症状和体征外常缺乏其他体征，一般无脾脏肿大。慢性型患者偶有（不足3%）轻度脾脏增大现象。
